Enver Figueroa Bazán
Especialista en políticas públicas
El día 10 de agosto se publicó la Ley N° 31336, Ley Nacional del Cáncer, la misma que declara tener como objeto “garantizar la cobertura universal, gratuita y prioritaria de los servicios de salud para todos los pacientes oncológicos, indistintamente al tipo de cáncer que padezca” (Art. 1).
La Ley también señala que su aplicación es “a nivel nacional a todas las instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas que tengan por objeto la prestación de servicios de salud oncológica en el marco del Aseguramiento Universal en Salud (AUS)” (Art. 2).
Incluso la Ley afirma en su Art. 3 que “el Estado garantiza el acceso y la cobertura oncológica integral, que incluye la prestación de servicios de promoción, prevención, control y atención oncológica en cualquiera de sus manifestaciones, formas o denominaciones, que permita asegurar el tratamiento de calidad de las personas diagnosticadas con dicha enfermedad, a nivel nacional”.
Los objetivos declarados por la Ley 31336 son importantes y muy estimados por una gran parte de la población. Sin embargo, es preciso sincerar cuán viables son estos objetivos ya que en el mismo Art. 3, la Ley indica precautoriamente que el acceso y cobertura a los servicios oncológicos se hará “en forma progresiva de acuerdo al desarrollo y la disponibilidad de recursos”. Es más, en su Art. 5 establece que el financiamiento provendrá de “las diferentes instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), sean públicas o privadas”, lo cual solo significa una cosa: que las aseguradoras tendrán que subir las primas para cumplir con los objetivos amplios que establece la Ley, en la medida que el gasto público y los recursos del sistema público de salud son insuficientes.
Otro aspecto que debe subrayarse es que la Ley se ha planteado en términos de productos (cobertura oncológica, prestación de servicios) cuando debiera haberse planteado en términos de resultados, de acuerdo con la Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado, Ley Nº 27658 que data del año 2002. En armonía con la Ley 27658, la Ley 31336 debería buscar mejorar indicadores de resultados en salud oncológica, en particular la tasa de supervivencia a la enfermedad, que es el indicador usado internacionalmente para evaluar la calidad de los sistemas oncológicos.
Así, para tener una idea de cuán cerca o lejos está la Ley 31336 de cumplir sus objetivos, en términos de resultados, es necesario revisar investigaciones serias sobre salud pública en materia oncológica. En 2019, un grupo de especialistas oncológicos de las universidades de Hong Kong y del Hospital de Shenzhen, en China, publicaron una comparación global de resultados en salud oncológica, la cual tiene dos características importantes: la amplia muestra que analiza (184 países); y, el hecho de que estudian la correlación de los resultados oncológicos con los gastos en salud y el PBI per cápita, debido a que la sobrevivencia al cáncer depende en mucho de los recursos destinados a los servicios oncológicos (Choi et al, 2019)1.
Los autores utilizan dos indicadores de resultados: i) la tasa relativa de supervivencia, proxy RS (sobrevivencia en la población diagnosticada con cáncer entre sobrevivencia en la población no diagnosticada con ningún tipo de neoplasia); ii) la tasa relativa de sobrevivencia estandarizada por lugar, proxy SS-RS, para superar diferencias sistemáticas entre los sistemas oncológicos de los países, como las diferencias en incidencia de prognosis buena y mala.
Los mapas de las Figuras 1a y 1b muestra la distribución de las variables proxy RS y proxy SS-RS entre los 184 países de la muestra. La RS varía entre 0.111 y 0.702 con una mediana de 0.386. Por su parte, la SS-RS va de 0.124 a 0.62, con una mediana de 0.359. En ambos casos, Perú está en el grupo de resultados medios donde la RS está en el rango de 0.35 a 0.44.
Al ordenar a los países según su Índice de Desarrollo Humano (IDH), se revela un patrón notorio: entre mayor el IDH, mayor la SS-RS, como se presenta en la Figura 2. De acuerdo con el PNUD, el órgano de las Naciones Unidad que mide el IDH, Perú en 2019 alcanzó un IDH de 0.777, que puso al país en el grupo de los alto IDH. De acuerdo la parte (c) de la
En la Figura 3 se presentan los patrones de correlación del SS-RS con los indicadores económicos, más una regresión logarítmica que ajusta las observaciones. La correlación es muy alta (superior a 0.5) en todos los casos y el ajuste de las regresiones también (R2 ajustado superior a 0.8), siendo el “Gasto en salud per cápita (GSpc)” el mejor predictor de los cuatro. De acuerdo con las estimaciones (ver Tabla 1), los países con una mediana de GSpc de US$ 44 tienen una muy baja SS-SR observada, menor que 0.25. Luego está un grupo de países de SS-SR baja en el rango de 0.25 a <0.35, cuyo GSpc mediano es US$ 183 (en ese grupo está Perú). Los países de GSpc mediano alto de US$ 4643, tienen una SS-RS mayor que 0.55, entre los cuáles están Australia (GSpc=US$ 6,544) y Noruega (GSpc=US$ 9,196).
En el Perú, que alcanzó un PBI pc de US$ 6,978 en 2019, el gasto público en salud per cápita promedio correspondiente al período 1995–2000 fue de US$ 102.8, ampliamente inferior a las observadas en ese mismo periodo en países de la región como Brasil (US$ 267) y Colombia (US$ 186). En los últimos años, el GSpc público del país mejoró, siendo US$ 164 en 2018, US$ 166 en 2019 y US$ 211 en 2020, aumento debido a la pandemia, proyectándose para el 2021 un GSpc público de US$ 182. Esto sitúa al Perú en el grupo de los países con SSS-SR bajo, de 0.25 a <0.35.
El documento también estima los montos de GSpc necesarios para alcanzar niveles deseados de SS-RS. Así, para SS-RS de 0.35, 0.45 y 0.55, los GSpc requeridos son US$ 328, US$ 1260 y US$ 4840, respectivamente (Table 2).
Si se toma en cuenta que en la composición del GSpc del Perú, el 60% es gasto público realizado por el Ministerio de Salud y la seguridad social a partes aproximadamente iguales2, se tiene que el gasto privado en salud (gasto de bolsillo más cobertura de seguro privado), cubre el 40% restante. Con esa corrección, el Perú alcanza niveles de GSpc de US$ 276 para 2019 y US$ 352 el 2020, y un proyectado de US$ 304 para 2021. Aun así, la SS-RS esperada para ese nivel de gasto sería 0.35. Para llegar al siguiente nivel de SS-RS, de 0.45, que es donde están los países de renta media alta y con IDH medio-alto también, el GSpc total debiera incrementarse hasta US$ 1,260 y su componente público hasta US$ 846, es decir, cinco veces el promedio de lo que ha sido en los últimos años.
La lección dejada por la investigación de Choi et al. (2019) es que para mejorar los resultados en materia de salud oncológica y, por ende, que se cumplan los objetivos establecidos en la Ley 31336, el gasto público en salud per cápita debe aumentar ostensiblemente y llegar a ser el quíntuple de lo que ha sido históricamente. De no ocurrir esto, el cumplimiento de esos objetivos presionaría al gasto privado en salud y, en particular, al gasto de bolsillo, lo cual haría imposible de alcanzar y sostener cualquier mejora en el sistema. Es urgente, entonces que, de manera estratégica se analicen y se implementen estrategias para destinar más recursos públicos al sector y mejorar la eficiencia de su administración.