La logística y los desafíos que enfrenta el mercado de medicamentos en Perú

La tercera mesa redonda organizada por Salog y Gestión retoma la problemática del sector salud peruano, esta vez enfocada en el pleno acceso a los medicamentos.

El sector salud en el Perú enfrenta, entre otros grandes desafíos, el reto de mejorar el acceso a medicamentos para la población, sobre todo en los establecimientos públicos a nivel nacional. Si bien ha habido avances importantes en la logística de Essalud y más recientemente en la promoción de genéricos de calidad (Decreto de Urgencia Nº 007-2019), la optimización del acceso a medicamentos aún genera diversas interrogantes respecto a la mejor manera de abordar el asunto.

¿Se necesitan nuevas leyes? ¿Es un tema regulatorio o de presupuesto? ¿Hay gestores capaces de administrar los recursos existentes? Para resolver estas preguntas, Gestión reunió a autoridades y expertos del sector en una mesa redonda auspiciada por la empresa Salud y Logística (Salog), que opera en el país desde hace diez años.

Alfredo Barredo, gerente general de Essalud

Los gestores de salud tienen que ser gestores y no médicos que hacen gestión. Essalud era un pésimo operador logístico, por eso pensamos en una asociación público-privada (APP) para acabar con todas las pérdidas que teníamos por fechas de vencimiento, mal almacenamiento y salidas tipo hormiga. En un país tan escaso de recursos se debe optimizar al máximo su uso.

Entre las ventajas de la APP debo destacar que Essalud no pagó hasta que empezó la operación, garantizando una respuesta y resultado inmediato a los 30 días de iniciada; además, la APP no es privatización, el Estado no pierde la propiedad y mantiene su rol fiscalizador.

Los recursos existen, lo que falta son gestores con background académico y experiencia.

Sobre el acceso a medicamentos, todo parte desde el tema de adquisición. En este caso Essalud es el que compra el medicamento, pero existe una gran barrera debido al procedimiento legal de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones. Para comprar medicamentos o equipos, que son bienes estratégicos que tienen relación directa con la salud y vida humana, se sigue el mismo procedimiento burocrático como si se comprara llantas y computadoras. Los procesos pueden durar 18-20 meses. No tenemos una legislación que permita una compra rápida y oportuna para bienes estratégicos.

Flor de María Philipps, directora del MBA en salud de UPC

En Essalud no solo ha habido una toma de consciencia sobre este problema, sino también una respuesta estructurada de gestión bien concebida, que incluye, por ejemplo, el concepto de farmacias vecinas tras una primera atención para pacientes crónicos estables.

En el caso de los privados, hace muchos años han aprendido que tienen que cumplir su promesa de valor. En general, hoy no hay un problema de acceso a servicios ni medicamentos muy importante. Pero la oferta privada se está empezando a saturar y habrá que pensar en algo para los próximos diez años.

En el servicio público, no necesitamos una ley en particular; el tema pasa por una logística efectiva. Hay muy buenos operadores que entienden sobre cadena de frío, niveles de humedad y todo lo necesario para el traslado de medicamentos. El rol del Estado no es crear ese operador logístico, eso debería tratarse con una APP. Además, está el tema de gestión; por primera vez en muchos años los recursos existen en el país, lo que no hay son gestores capacitados; y para formarlos hay que combinar background académico con experiencia.

José Ignacio Beteta, Presidente de Asociación de Contribuyentes

El foco debe estar puesto en el paciente y lo primero que deberíamos atacar es la desintegración del sistema. Por un lado, tenemos a Essalud, Minsa, las sanidades y los gobiernos regionales que se encargan de la prestación; y por otro, a los privados que, por más pequeños que sean, van a absorber la demanda de un sistema que no se da abasto. El intercambio prestacional entre el Minsa y Essalud ya está en la ley y existe la normativa para soportarlo, pero no se hace en la práctica. El Minsa no está ejerciendo su rectoría efectivamente, llega hasta un nivel y luego todos los demás prestadores y financiadores terminan haciendo lo que pueden.

La paradoja es hacer más con lo que tenemos hoy. Esa fue la propuesta de valor con Essalud.

También se requiere un nuevo pacto entre los trabajadores y autoridades del Estado. La salud en el mundo está cambiando; ante una demanda tan grande nuestro sistema estatal no puede quedarse en los años 80 con trabajadores reacios a incorporar tecnología e indicadores de supervisión y medición de desempeño, los cuales traerían muchas eficiencias.

Rogerio Marcondes, CEO de Salog

Los recursos de Essalud siempre son limitados para traer todas las tecnologías nuevas. La paradoja es hacer mucho más con los recursos que existen hoy. La logística, el propósito de valor de nuestro proyecto y trabajo con Essalud fue justamente esto. La ejecución presupuestaria de Essalud está en más de 80%, bastante mejor que otras entidades públicas como el Minsa (51%).

La APP tiene la ventaja de ser un matrimonio a largo plazo, en nuestro caso de diez años. Durante este tiempo, hubo distintos presidentes del país y del seguro, así como diversos gerentes; sin embargo, el contrato es independiente de la presión política porque ha sido bien estructurado y entrega resultados. Puede haber críticas, pero hay indicadores que podemos medir, y no solo de ahorros o mejora de servicios, se puede transferir conocimiento porque toda nuestra plataforma de gestión de personas está bajo indicadores. Eso se puede trasladar al Estado.

Las leyes deben favorecer el acceso y no poner más trabas burocráticas

Hay varias etapas en las que se puede influenciar el acceso a medicamentos: desde la adquisición, si una gestión solo gasta 50-60% de un presupuesto que ya es escaso, eso impacta negativamente el acceso; el tema normativo, si un proceso de compra demora 90 días, eso disminuye el acceso; y los proveedores, que deben ser regulados para evitar concertación de precios. En esta etapa no participa el operador logístico. En la segunda etapa se recibe, almacena y distribuye el medicamento adquirido; en Essalud, la gestión del stock a través del operador logístico ha permitido obtener grandes ahorros y mejorar la atención. La tercera etapa en el proceso es la dispensación en farmacia, que sigue a cargo de Essalud y presenta deficiencias; aquí tenemos que digitalizar el proceso y para eso se necesita dinero.

En cuanto a ejecución, las buenas prácticas hay que mencionarlas. Essalud ejecutó en el 2018 el 99.8% del presupuesto total, y la proyección para este año es 99.85%. En medicamentos hemos pasado el 100% este año, ejecutando S/ 1,800 millones en medicamentos sobre un presupuesto de casi S/ 1,700 millones.

Con respecto a las leyes, aquellas que regulaban las APP en el 2009-2010 permitieron que en doce meses Essalud saque cuatro APP: dos hospitales bata blanca, un operador logístico para Lima y Callao y la torre Trecca que después de diez años está reactivándose. En la actualidad estas normas han cambiado; tenemos cuatro años tratando de sacar dos hospitales bata gris y todavía ni siquiera inicia el concurso. Las leyes deben favorecer el acceso y no poner más trabas burocráticas, porque lo único que logramos es tener más gente enferma y la medicina recuperativa no es un buen negocio. La medicina preventiva nos hará un sistema sostenible en el tiempo.

Cambiar paradigma del ‘just in case’ significó modificar la cultura en Essalud

En Essalud, el sistema estaba armado para comprar grandes cantidades para que no falten medicamentos. Entonces cambiamos el paradigma, salimos del modelo ‘just in case’ de acumular y trasladar, para pasar al ‘just in time’, que basado en un cálculo de consumo, se hace un stock de seguridad por producto vital que no debe faltar; no puedo tener stock para seis meses porque si no el hospital estaría lleno de cajas. El balance de cada producto y servicio es calculado con algoritmos, yendo al campo, estableciendo las metas de cada local. Este gran cambio de modelos significó cambiar la cultura de ‘va a faltar’. Hemos ganado la confianza y hoy determinamos el punto de disposición con una mejora continua.

Otro paradigma es que a veces el medicamento está en el establecimiento y por alguna razón no es entregado, eso depende de la gestión interna del hospital, ahora sabemos qué farmacia entregó o no.

En el tema de farmacias inclusivas, el decreto legislativo está perfecto en su concepción. El concepto es simple pero la implementación, compleja. Cuando llegamos al Perú propusimos el programa “farmacia vecina” para ampliar la red de cobertura; si bien tuvimos dificultades en un inicio, en la última gestión pudimos lanzar un piloto en la zona norte, que incluye 40 farmacias en operación para 4,000 pacientes. Eso nos sirvió de aprendizaje para adaptar el programa al Perú. Hoy hay potencial para llegar a todo Lima en el corto plazo, pasando a 400,000 usuarios en dos meses; muchas farmacias están interesadas porque el concepto las favorece y al mismo tiempo rescatamos las farmacias antiguas del barrio donde hay un cliente fidelizado.

Se debe tener un operador que conozca el modelo porque una ley sola no resuelve el tema.

Demanda educada obliga a mejorar al proveedor

El Minsa debe pensar en explorar bien la alternativa del operador a través de una APP, apuntando a manejar todo el tema de medicamentos de una forma más gerencial, con un modelo definido, procedimental y medible desde una plataforma digital. En este sistema, basado en resultados, se podrán tomar las medidas necesarias en caso de que se presenten situaciones incorrectas, sin dejarlas pasar.

El verdadero rol del Minsa es ejercer una rectoría que supere todas las barreras y limitaciones y paute el sistema de salud. Estos esfuerzos deben ser luego aterrizados por los diferentes agentes (Iafas e Ipress) e incorporados a su modus operandi, para así funcionar coordinadamente como un sistema. El presupuesto para medicamentos del Minsa es de unos S/ 850 millones. A octubre, la ejecución estaba en 55%, algo está mal. Se puede decir que se les dieron demasiados recursos, pero también hay quejas, denuncias e insuficiente atención a la demanda. Hay imperfecciones por arreglar.

Sobre la expansión del aseguramiento universal, aunque fuese gradual el ingreso de otros cuatro millones de personas, estos van a entrar a un sistema fragmentado, insuficiente, ineficaz y con poca productividad. Con lo cual, vamos a tener más pacientes quejosos.

Del lado del ciudadano, una demanda educada en deberes y derechos obliga al proveedor del servicio a mejorar. Asimismo, los pacientes deben comprender qué significa recibir los medicamentos; hay muchos que cumplen con el tratamiento, pero otros no lo hacen y se guardan las cajas que terminan circulando en otros lugares.

Estado no debe competir con sector privado, sino integrarlo al sistema

Al ciudadano se le ha dejado un poco de lado. La academia, la ciudadanía organizada y los centros de investigación no participan en el diseño de políticas públicas. Esto no solo pasa con los últimos decretos que salen sin que nadie los vea, sino también con otros documentos de alcance general, como el petitorio de medicamentos, en los que no hay una intervención transparente y abierta de la ciudadanía, la cual necesita canales y protocolos de participación para dar su opinión antes de la publicación. Por ejemplo, la junta de usuarios de Susalud era una iniciativa para que el ciudadano fiscalice el sistema de alguna forma; sin embargo, falta fortalecer mucho este mecanismo y hacer que la tecnología, plataformas, apps y redes sociales permitan al ciudadano tener más canales rápidos de intervención.

Por otro lado, el Estado no debe competir con el sector privado, sino abrir la cancha e integrar los sistemas con transparencia y sin corrupción. El privado, a su vez, tiene que ser responsable con el rol que se le otorga de participar en una red integrada. Por ejemplo, ya existe la ley de farmacias inclusivas, pero no se ha implementado ni tiene reglamento; hay unas 16,000 farmacias y boticas, de las cuales 13,000 son boticas particulares y otras 3,000 pertenecen a las grandes cadenas. A todas ellas se les puede utilizar en el sistema. Eso es trabajo colaborativo.