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Responsabilidad Ultra-limitada y Riesgo Operacional
Hace unos días salió un terrible y extraordinario artículo del reconocido médico y especialista en salud pública peruano, el Doctor Elmer Huerta. Ahí, él da un listado impresionante de los errores que permitieron que la llegada de un enfermo del ébola en Texas contenga un riesgo de extensión (que hoy parece haber alcanzado a por lo menos una persona más). El artículo es a la vez un gran ejemplo de incidencias de riesgo operacional consecutivas. Dos hechos ahí citados me llamaron la atención: un enfermero que aún con la información de que el enfermo venía de Liberia, se limitó de manera rutinaria a hacer su trabajo, que era introducir los datos de los pacientes en el software del hospital; y un médico que sin mayor examen, mandó al enfermo, que hubiera debido ser sospechoso, a su casa con una pastilla para la fiebre. En ambos casos parece haber funcionado lo que llamo: la “mentalidad de la responsabilidad ultra-limitada”.
Esa mentalidad consiste en ver sus propias tareas limitadas como desconectadas de las demás que estén relacionadas, y no como parte de un todo que les da su razón de ser. Eso lleva, entre otros problemas, a dos tipos de actitudes muy significativas:
- Sólo hago lo que me toca hacer a mí, con eso cumplo; el resto me importa un comino (variante adicional: si hago más de lo que me toca, me puedo meter en problemas, así que nada de ir más allá)
- Hago lo mínimo posible y lo que me tome menos tiempo, sin buscar si no hay algo más que verificar o hacer, incluso cuando la situación a tratar tiene indicios de ser algo atípica (eso puede ir de la mano con cierta flojera o con cierto desprecio por el otro – en general no ocurre cuando el pedido viene de alguien con poder o influencia).
Dicho sea de paso, la primera actitud es muy común en mucha gente: los Nazis la utilizaron muy hábilmente para hacer funcionar la maquinaria para aniquilar a millones de judíos. Un gran número de personas, entre burócratas, policías y empleados ferroviarios, haciendo cada uno su trabajo, limitado a algunas tareas, para llevar a millones de personas a los campos de concentración y exterminio. También lo hicieron los Comunistas Soviéticos para llevar a millones de personas a los campos del GULAG. Se diría que es una actitud mental que es una gran aliada de los regímenes totalitarios.
Sin llegar a consecuencias tan extremas como las descritas, estas actitudes son una gigantesca fuente de riesgo operacional producida por fallas de las personas. Se pueden citar otros ejemplos, aunque el ya citado por el Dr. Huerta da mucho para pensar sobre cómo se puede desarrollar una pandemia, pues si tienen memoria, también se vio algo parecido en la manera cómo se extendió el SARS en el 2002-2003, en parte a causa del comportamiento de ciertos funcionarios chinos (aunque aquí la tendencia a ocultar las malas noticias, el “miedo a decir”, que mencioné en un post anterior, jugó un rol importante también):
. Un funcionario municipal hace un error en un acta de nacimiento; más tarde, el joven no logra sacar su DNI, y él y sus padres empiezan a ser “peloteados” de una administración a otra, cada una diciendo que no era su trabajo ni su responsabilidad, que vayan a ver a la otra. Kafka en todo su esplendor. Fui testigo de esto hace ya unos 8-9 años, en un asentamiento humano de los cerros de Lima Norte. Felizmente, él pudo contar con el apoyo de una asociación humanitaria que logró que se arreglara el problema. Los funcionarios involucrados tuvieron suerte de que ningún medio se apoderara del asunto: la reputación de sus instituciones, no sólo la de ellos, hubiera sido muy mellada.
. Caso que me contó hace poco un empresario: en una entidad estatal peruana que por función tiene que tratar mucho con extranjeros, las diferentes dependencias trabajan de manera totalmente desconectada de las otras, incluso uno no sabe cuál es el trabajo de la oficina de al lado. Cada uno hace, lo mejor que puede, lo que le toca hacer, y sólo eso, y a menudo, si se presenta una situación no rutinaria, las personas son rebotadas de una oficina a otra, porque nadie tiene una visión global de los procesos o de las diferentes áreas. Un trámite simple termina durando horas…si se logra terminar. Resultado: mala reputación del país frente a comunidades extranjeras y de ahí, frente a inversionistas extranjeros.
. En otra administración estatal, la organización de las compras es muy metódica; cada uno sabe exactamente lo que tiene que hacer. Problema: no todos los casos “cuadran” exactamente en lo previsto en los procesos. Llega un caso un poco atípico y se abren las puertas del infierno kafkiano: todos piensan que el problema deber ser resuelto por una de las otras áreas, que no es de su competencia, y se cierran en sus posiciones. El asunto se vuelve insoluble, y la compra termina por no hacerse o si no se hace muchísimo más tarde. Ahora imaginen que eso suceda para un equipo vital y urgente para mejorar la seguridad de la información o la continuidad del negocio, y que entretanto suceda, con graves consecuencias, un evento que hubiera podido ser evitado con ese equipo.
. Variante de lo anterior, que ya se ha visto en el sistema financiero: en una división de Riesgos el área de riesgos de crédito se da cuenta de algo que sería más bien un tema de riesgo operacional. Pero no hace nada, porque “no es de su competencia”, y tampoco lo comunica al área de riesgo operacional, porque “tampoco es de su competencia transmitir temas que no son de su competencia”, para tratar esos temas está el área de riesgo operacional, “es su trabajo hacerlo, yo no me meto”. Tiempo después, la entidad sufre grandes pérdidas crediticias a causa de la materialización de un riesgo operacional que no se trató a tiempo. ¿Alguien dijo: “trabajar con mentalidad de silos”? Una variante de esto es: usar esa lógica adrede para “meterle una cáscara de plátano a otro”, para perjudicarlo.
. Para los memoriosos: el caso de una donación de uso urgente que se hizo en el marco del Terremoto de Pisco en el 2007. El problema fue que ninguna entidad pensaba que era de su competencia recibirla, y el expediente fue pasando de oficina en oficina. Cuando por fin se tomó una decisión, ya no servía para nada. Resultado: hacer el ridículo frente al donante y desesperar a los posibles beneficiarios además de crear un potencial riesgo sanitario de consideración. Ahora bien, traten de imaginar esta variante: la actitud de “tirar la pelota a otros”, por miedo a tomar decisiones, en una situación de crisis que requiere de decisiones inmediatas (un sismo de gran magnitud, por ejemplo): el riesgo es que una situación delicada se vuelva incontrolable.
. Algo que es más frecuente de lo que se cree en nuestro país, tanto en el sector público como el privado: uno recibe un documento que visiblemente no es para él. Averiguar para quién es debería tomar algo de esfuerzo y tiempo, “peor” si está escrito en un idioma que uno no entiende. Se decide no hacerlo y el documento se tira al tacho nomás. Tiempo después se arma un gran problema administrativo o se pierde una gran oportunidad de negocio porque quien debía recibirlo no lo tuvo a tiempo o no lo recibió nunca.
Todos estos casos no dejan además de tener cierta conexión con lo que en un post de agosto 2013 llamé el “ultra-individualismo”, como factor de riesgo operacional.
Para terminar, les dejo el link al excelente artículo mencionado, por si no lo vieron en El Comercio, y que debería ser visto como una verdadera alerta: