APPs de Hospitales por sistemas de retribución por capitado

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Autor: Sergio Bravo Orellana

Director FRI-ESAN

En el 2008, se iniciaron en el Perú los procesos de Asociaciones Público-Privadas en el Sector Salud. Essalud, la entidad encargada de la seguridad social y de salud, llevó adelante cuatro procesos de promoción de inversión privada en infraestructura y servicios de salud, entre ellos: dos hospitales, un sistema de logística de medicinas y una torre de consultorios externos.

En el diseño de las APPs de hospitales se consideraron incorporar atributos que siguen siendo novedosos para América Latina, donde la experiencia internacional todavía no es significativa en número; entre estas características podemos señalar las siguientes: (i) se definieron con alcances de bata blanca; es decir, que la Sociedad Operadora se obligaba a construir y equipar los hospitales, además de incluir los sistemas asistenciales (médicos y enfermeras) y no asistenciales (administrativos); (ii) el sistema de retribución sería por capitado, por lo que Essalud se comprometía a pagar a la Sociedad Operadora un monto fijo por paciente asegurado; (iii) la administración de la demanda la realizaba Essalud, asumiendo la responsabilidad de asignar 250 mil asegurados a la Sociedad Operadora, que debería brindar los servicios a los que acudieran a sus instalaciones de salud; y (iv) la cartera de servicios se definía en el Nivel III de los hospitales de Essalud o nivel 2.1 de los hospitales del Ministerio de Salud.

En la fase inicial del desarrollo de los hospitales por APPs, se planteó como definición la estrategia económica y asistencial de llevar adelante los proyectos. En ese entonces se desarrollaron dos alternativas de retribución por los servicios que prestaría la Sociedad Operadora: el sistema dominante en el mercado -también en Essalud- era el sistema de pago por procedimientos y actos médicos; el sistema alternativo, era el pago por capitado, que implicaba el pago por paciente asegurado y asignado a la Sociedad Operadora.

En el primer sistema, se planteaba el pago por procedimientos y actos médicos que realizara la Sociedad Operadora, estableciendo un costo por actividad realizada; por lo tanto, se trasladaba la administración del riesgo de demanda a la Sociedad Operadora, pues tendría ingresos mayores cuando los asegurados acudan al centro asistencial, menos cuando no asistan. En el sistema de pago por capitado, Essalud establece un pago fijo a la Sociedad Operadora independientemente si un día -o mes- específico acudiera un mayor o menor número de asegurados a atenderse en el hospital, lo que implica que, Essalud administra el riesgo de demanda asignando a los asegurados.

Son dos sistemas diametralmente distintos, por lo tanto, los criterios para elegir uno debía responder varias preguntas ¿cuál de los sistemas podía mantener el costo de la salud estable en el tiempo? ¿cuál tenía los incentivos para mantener a la población con menor probabilidad de enfermarse? ¿cuál alineaba mejor los intereses sociales de mantener una población más sana? Dando respuesta a estas interrogantes se llegó al convencimiento que el sistema de pago por procedimientos no brindaba los incentivos suficientes para el control del gasto de salud, sino que podría inducir a la Sociedad Operadora a multiplicar los procedimientos realizados a cada paciente, pues eso incrementaría sus ingresos.

Alternativamente, se planteó la utilización de un pago fijo o pago de un capitado por asegurado, ya que controlaba el gasto por asegurado al establecer un tope al costo. Esto significa que los incentivos de la Sociedad Operadora estarían orientados a tratar de disminuir el costo por asegurado, lo que llevaría a pensar en invertir y operar centros de contención y prevención, de modo que los asegurados disminuyeran su frecuencia de atención. Entonces, si la población estaba más sana, la Sociedad Operadora obtendría mayores utilidades, los intereses privados y de la sociedad estarían alineados, pues ambos buscarían tener una población con menor siniestralidad.

Este cambio de enfoque modifica incluso la supervisión posterior de los servicios, ya que son esquemas totalmente opuestos. En el sistema de pago por procedimiento y acto médico, Essalud debería preocuparse por la pertinencia de los procedimientos y los costos de estos, lo que implica una auditoría muy específica. En cambio, en el sistema de pago por capitado la preocupación de Essalud se basa en el cumplimiento de los protocolos de salud, de modo que estos sean los necesarios.

La definición económica de las APPs de hospitales de Essalud se definió por un sistema de pago por capitado, que en el fondo significaba el reconocimiento de los costos de la Sociedad Operadora, los correspondientes a la inversión y a la operación y mantenimiento de los servicios. Se le debía reconocer a la Sociedad Operadora un pago por la inversión en la construcción y equipamiento de los hospitales; así la inversión se transformaba en un pago periódico mensual que se denominaba retribución por inversión en infraestructura (RPI-I) y otro pago periódico mensual o retribución por inversión en equipamiento (RPI-E).

Del mismo modo, se realizaba un pago mensual por la operación asistencial, no asistencial y el mantenimiento de la infraestructura y equipos bajo el concepto de retribución por operación y mantenimiento (RPMO). La suma mensual del RPI-I, del RPI-E y el RPMO es el costo que mensualmente Essalud le reconoce a la Sociedad Operadora, el monto total es el costo del servicio o retribución por el servicio o RPS. Dividido entre los 250,000 asegurados, resulta ser el capitado o per cápita, que Essalud destina para el aseguramiento de su salud.

Los Hospitales construidos bajo este esquema se encuentran localizados en Villa María del Triunfo y el Callao. Las inversiones empezaron en el 2011 y las operaciones en el 2014, se tiene ahora la información que pudiera ser útil para establecer si se ha logrado contener los costos de los servicios de salud; y también, si la calidad de los servicios es relativamente mejor a los demás servicios brindados por Essalud. Una tarea pendiente es entonces conocer si se cumplen con los índices de servicio planteados en la planificación de la APP o si el grado de satisfacción en la atención son los adecuados.