Los desafíos de las obras públicas del sector salud

La inversión pública es uno de los mecanismos más relevantes mediante los cuales un Estado incide en la calidad de vida de sus ciudadanos. Esto debido a su capacidad para garantizar el acceso a servicios públicos básicos, lo que a su vez influye en el bienestar y la generación de ingresos de los hogares (Alcázar & Jaramillo, 2022). En el Perú, la importancia de la inversión pública se acentúa aún más debido al amplio déficit de infraestructura básica considerando las características socioeconómicas y geográficas del país. Este se estima en S/ 117,183 millones (MEF, 2019).

Uno de los principales sectores donde se concentra la brecha es el sector salud, con alrededor de la cuarta parte (S/ 27,545 millones). Más aún, se incrementa en un 113% (S/ 58,727 millones) cuando se compara el sistema sanitario peruano con el de los países de ingresos medios altos y altos; y en un 210%, equivalente a S/ 85,262 millones, respecto a los países que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos OCDE (MEF, 2019). Es importante destacar que esta última cifra es 2.8 veces mayor al presupuesto público del 2023 asignado a la función salud a nivel nacional.

De cara a cerrar las amplias brechas de infraestructura, en los últimos 10 años la inversión pública en salud –gastos de capital– se ha triplicado: pasó de S/ 1518 millones en 2013 a S/ 4018 millones en 2022. No obstante, este incremento en el gasto no fue acompañado de resultados eficientes que se traduzcan en una mayor y mejor cobertura del servicio. De hecho, actualmente los ciudadanos acuden a establecimientos de salud (EESS) u hospitales en condiciones inadecuadas en términos de infraestructura y equipamiento. Según el Ministerio de Salud (Minsa), el 95% de los EESS de primer nivel de atención y el 89% de los hospitales a nivel nacional tienen capacidad instalada inadecuada (Minsa, 2023). 

Lo anterior es consecuencia de múltiples deficiencias en la ejecución de las inversiones, que evitan otorgar el servicio de manera oportuna a los ciudadanos. Según un estudio de Mesinas (2023), que analiza una muestra de 36 grandes proyectos que involucran 233 situaciones adversas entre los años 2017 y 2021, las deficiencias se concentran en la fase de ejecución física (76.4%) y en la elaboración del expediente técnico (ET) (12.9%). Asimismo, las situaciones adversas más frecuentes abarcan: (i) el incumplimiento de aspectos técnicos y normativos considerados en los ET durante la ejecución de la obra; (ii) la aprobación del ET incumpliendo normativas o sin sustento; (iii) prestaciones adicionales de obra sin sustento; (iv) demoras en la entrega de terrenos, saneamiento físico legal y liberación de interferencias; entre otros.  

Estas situaciones impactan directamente en el plazo de ejecución de la obra y, en última instancia, llevan a su paralización. Según la Contraloría General de la República (2023), a junio de 2023, hay 59 obras de salud paralizadas con un costo de S/ 3409 millones, De ellas, 6 tienen un avance físico mayor al 90%.

En este contexto, planteamos las siguientes recomendaciones. Primero, resulta fundamental restringir el número de nuevas inversiones y fomentar el cierre de aquellas en cartera. Entre 2013 y 2022 se formularon 10,465 inversiones en salud, de las cuales se han cerrado menos de la quinta parte (17.6%). En paralelo, para un adecuado cierre de inversiones, se deben establecer criterios de priorización alineados con la planificación del sistema de salud. Hoy, el enfoque de priorización se centra en los EESS que presentan una capacidad instalada inadecuada; mientras que la planificación de los servicios de salud se basa en fortalecer la implementación de las redes integradas de salud (RIS). La priorización del cierre de proyectos debe fundamentarse en criterios que consideren tanto la cobertura como la calidad de los servicios, desde una perspectiva territorial.

En segundo lugar, es esencial impulsar el avance en la ejecución de los proyectos de salud priorizados por el Plan Nacional de Infraestructura Sostenible para la Competitividad 2022-2025. Esto mediante herramientas eficientes para la gestión de inversiones como las oficinas de gestión de proyectos (PMO) y la aplicación de la metodología Building Information Modeling (BIM). De hecho, el sector salud es el que más proyectos concentra, con 22 de los 72 proyectos priorizados (MEF, 2022). Sin embargo, hasta junio de 2023 solo se había logrado un avance financiero del 9.6% (MEF, 2023). Además, 19 de los 22 proyectos corresponden a la modalidad de obras públicas, y resulta alarmante que más de la mitad no cuentan con presupuesto para el presente año. 

Tercero, debido a la susceptibilidad del país ante desastres naturales y al cambio climático, es imperativo implementar medidas para evitar el deterioro de la infraestructura. En 2017, el Fenómeno El Niño (FEN) afectó a 934 EESS, lo que implicó asignar S/ 1143 millones para la reconstrucción de solo 154 EESS en el marco del Plan Integral de Reconstrucción con Cambios (Romero, 2023; MEF, 2017). Por ello, ante la actual alerta del FEN para este año y el próximo, se requiere que los EESS en funcionamiento y los proyectos en ejecución adopten medidas preventivas adecuadas y eficientes que garanticen la continuidad de la prestación de servicios de salud.

El hecho de que la mayoría de peruanos no pueda tratarse en un EESS de primer nivel de atención en óptimas condiciones no es casualidad. Es el reflejo de deficiencias en todo el ciclo de inversión pública, principalmente.

Realizada por: Daniela Leguía y Alondra Cajas, analista senior y analista junior de Videnza Consultores, respectivamente