SIS: reformar al financiador para asegurar los resultados sanitarios

Según cifras de la Superintendencia Nacional de Salud al mes de abril, en el Perú más de 26 millones de personas tienen algún tipo de seguro de salud; es decir 80% de peruanos cuenta con un seguro. Otro dato importante es que el 61% de los asegurados se encuentra afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS), el seguro público creado inicialmente para financiar la atención de las personas más pobres.

Desde el año 2007 en adelante, el SIS ha incrementado su cobertura poblacional y ha modificado su plan de beneficios. Sin embargo, el crecimiento en cobertura no se ha visto acompañado de un incremento presupuestal que equipare la población y las nuevas prestaciones y que esté basado en una prima por asegurado proveniente de un estudio actuarial, tal y como lo dispone la Ley 29761, Ley de financiamiento público del aseguramiento universal en salud, que cumple 6 años sin reglamentación.

Una vez asegurados los ingresos es necesario administrarlos adecuadamente, constituir reservas, regular las inversiones y, sobre todo, implementar buen gobierno corporativo y gestión de riesgos que permitan prevenir y reducir progresivamente la aparición de casos de varones embarazados, entre otros, que en riesgo operacional se denomina fraude externo.

Para completar los cambios, no basta con tener el presupuesto suficiente; debemos saber cuánto pagar pero, sobre todo, cómo pagarlo. Significa implementar la compra estratégica o función de compra, que es la forma como un asegurador paga por las prestaciones que reciben los asegurados en los hospitales, clínicas o servicios de apoyo. No se trata únicamente del valor monetario que se paga, también se trata de cómo se incentiva o desincentiva a los prestadores de determinada conducta (por ejemplo: solicitar exámenes de laboratorio en exceso o dar tratamientos insuficientes).

Diferentes factores influyen en el éxito de los mecanismos de pago. Algunos incentivan que incremente la producción; es lo que quisiéramos para las actividades preventivas, por ejemplo. Otros, por el contrario, buscan que la producción de servicios se reduzca al nivel eficiente. Un adecuado sistema de control permite garantizar los incentivos y evitar sus desviaciones. Por ello se requiere identificar claramente las prestaciones que brindarán a los afiliados y pactar las reglas de manera transparente. Finalmente, se deben honrar los compromisos asumidos en cantidad y en la oportunidad requerida para no añadir mayor riesgo al prestador.

El escenario no es sencillo y requiere cambios normativos y de enfoque sobre qué debe financiar el SIS y qué gastos serán cubiertos por otras fuentes de financiamiento, quiénes serán coberturados y qué opciones se ofrecen a aquellos que no serán subsidiados. Se necesitan también cambios organizacionales que implementen las funciones de un asegurador para darle una mejor gestión con mayor transparencia. Finalmente, el SIS necesita que los prestadores públicos tengan el nivel de resolución y las capacidades gerenciales suficientes para responder adecuadamente a un verdadero asegurador público. El ingrediente central es la rectoría, un Ministerio de Salud que impulse las reformas y acompañe su implementación.

Janice Seinfeld, Directora Ejecutiva,  Hernán Ramos Romero, Investigador principal de Videnza Consultores