Ellos bailan solos: cómo asegurar a los independientes

Aunque la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento ya han sido promulgados, todavía estamos lejos de lograr que todos los peruanos cuenten con un seguro de salud. De hecho, actualmente alrededor de 9 millones de peruanos carecen de uno[1]. De ellos, un grupo importante son trabajadores independientes y/o con un empleo informal. Otros grupo, que suma aproximadamente 4 millones de personas, no accede a un seguro porque no califican como población vulnerable (por tanto, no son beneficiarios del SIS) y tampoco laboran como dependientes o como trabajadores del hogar. Para ellos existe una alternativa: los seguros potestativos. Estos se dirigen justamente a quienes no se pueden afiliar a un seguro regular, pero buscan ser incluidos en la red nacional de protección social en salud.

La importancia de contar con un seguro de salud es innegable. Es el mecanismo más eficiente para diversificar el riesgo y estar protegidos ante un evento catastrófico, sin que lleve a la ruina financiera a los afectados. Además, alivia uno de los principales y más generalizados temores frente a una enfermedad: el no ser capaces de pagar su tratamiento. Un país en vías de desarrollo como el Perú, con una clase media creciente y ahora mayoritaria, no puede postergar por más tiempo la implementación de políticas públicas que atiendan a estos ciudadanos hoy desprotegidos.

Ahora bien, a la par con mejorar la capacidad de oferta asistencial, se debe entender los motivos detrás de las decisiones de los posibles demandantes de un seguro de salud potestativo. ¿Actúan de manera preventiva y están dispuestos a aportar para un seguro potestativo? ¿Qué perfil tienen? ¿Qué uso darán a los servicios de salud? Responder a estas preguntas es necesario para no poner en riesgo la sostenibilidad fiscal de las entidades aseguradoras y para lograr atender al mayor número de personas. En esa línea, dos situaciones a considerar son la selección adversa y el riesgo moral, que aluden a la asimetría de información entre el asegurado y el ente asegurador. Ambas están presentes en los seguros de salud, especialmente cuando se trata de regímenes voluntarios donde los afiliados deben realizar contribuciones periódicas. Los mecanismos de solución involucran primas ajustadas por riesgo, coberturas más limitadas, afiliación obligatoria o colectiva, copagos y deducibles. La mayoría de seguros privados usan esos mecanismos para prevenir estas fallas de mercado y es importante que los seguros de salud ofrecidos desde el sector público los consideren para no asumir riesgos en demasía.

Algunos casos internacionales son un buen punto de referencia para nuestro sistema de seguridad social en salud. En general, los problemas de riesgo moral y selección adversa son comunes a los seguros potestativos: la población que se afilia suele responder a un perfil más riesgoso y hace uso intensivo de las prestaciones ofrecidas. Tal es el caso de Chile y Colombia. Así, los seguros de salud públicos contributivos corren el riesgo de no ser sostenibles y de tener una alta siniestralidad. Por otro lado, países que han logrado el aseguramiento universal en salud, como Tailandia, requirieron de la convergencia de tres fuerzas: voluntad política para implementar una reforma, investigación sólida y transparente para un adecuado ordenamiento de la información, y apoyo de la sociedad civil, dado que una fuente directa de financiamiento son los impuestos. Asimismo, políticas exitosas deben complementar los servicios públicos y privados para, en primer lugar, asegurar una cobertura básica pero universal y, a partir de allí, ampliar las coberturas a través de distintos fondos. Es importante incorporar estas lecciones.

En el Perú, el seguro de EsSalud para independientes se encuentra suspendido desde octubre. Este régimen fue originalmente planteado como una alternativa para atender a la población que no contaba con seguro y cuyas condiciones laborales no le permitían la afiliación regular, aunque sí estaban en capacidad de pagar una prima mensual. En la práctica, los resultados no fueron muy favorables. Gran parte del problema responde al perfil riesgoso de los afiliados potestativos, a la incapacidad de implementar mecanismos de control para ellos y a la ausencia de incentivos para atender a un número mayor de personas. Así, poco se ha avanzado para atender a estos 4 millones de personas independientes que potencialmente podrían afiliarse a un seguro potestativo. Como vemos, hay mucho trabajo por delante.

 * Este post fue escrito en  colaboración con Santiago Paz, Videnza Consultores