La epidemia de Covid-19 en Francia: ¿qué podemos retener para el Perú?

Escrito por Enrique Casalino, Director Médico en Grupo Hospitalario Universitario Paris Nord-Université de Paris

Un nuevo virus, de origen animal, llamado SARS-CoV-2, es responsable de la pandemia actual de Covid-19. Los primeros casos fueron diagnosticados en Europa a fines de enero 2020. Hoy, es decir 8 semanas después, España, Italia, y Francia tienen más de 150,000, 140,000 y 80,000 casos, y más de 15,000, 17,000 y 10,000 muertos en cada uno de estos países. En el mundo, el Covid-19 afecta hoy más de un millón y medio de personas y es responsable de la muerte de 100,000 personas.

Les presento aquí los elementos científicos y los debates sobre el manejo de esta epidemia en Europa y particularmente en Francia, y el interés de esta experiencia para el Perú.

El sistema de salud y su capacidad para responder a la demanda de salud de la población

Una de las características principales de Covid-19, es que 20% de los pacientes sintomáticos van a necesitar una hospitalización en medicina pues requieren oxígeno, y 25% de estos pacientes deberán ser admitidos en unidad de cuidados intensivos (UCI) y tener una ventilación mecánica. La mortalidad global es de 1% a 3%, pero en UCI es de 30% a 90% según la edad y los antecedentes de los pacientes. Los costos estimados varían entre 30 000 dólares y hasta 100 000 dólares por paciente hospitalizado.

La otra característica es que este virus es transmisible de manera nosocomial a otros pacientes y al personal de salud. Es para proteger a los otros pacientes y protegerse a sí mismo, que el personal de salud que atiende estos pacientes debe de utilizar un equipamiento de protección. Este material no es costoso al precio por unidad, pero el número de prendas utilizadas por cada personal de salud y por cada paciente cada día hace que los costos sean elevados. Pero sobre todo, y este ha sido el obstáculo en muchos países de Europa, las reservas de este tipo de material eran pocas antes de la epidemia de Covid-19. Las fábricas que producen este material, muchas de ellas localizadas en China, reciben muchas solicitudes de compra, pero no pueden asegurar ni la producción ni el envío del material. La dificultad a asegurar la protección del personal de salud en Europa ha sido la causa de una tensión social y de conflictos sociales.

Tenemos actualmente en Francia más de 25 000 pacientes hospitalizados y otros 7 000 pacientes en UCI, 95% de ellos con ventilación mecánica. Francia tiene 5000 camas de UCI, y han sido aumentadas a 7500, con una perspectiva de llegar a 10 000 a 14 000 camas de UCI. En mi grupo hospitalario, hemos triplicado el número de camas de UCI. Para ello, las salas de operaciones y de cuidados postquirúrgicos han sido convertidas en UCI y los ventiladores de transporte y de las emergencias han sido requisicionados. Todas las categorías profesionales de personal de salud han sido re afectadas a los servicios recibiendo pacientes con Covid-19, pues la densidad de personal necesaria para estos pacientes es mucho más alta (número de personal de salud por paciente). Los médicos y enfermeras en puestos administrativos y ambulatorios, de las salas de cirugía y de medicina no prioritarias han sido re afectados a las emergencias, UCI, las salas de medicina Covid-19 y los servicios de geriatría. Nuestro hospital ha pasado de 1000 camas a 380 camas de Covid-19, y solo 100 camas y 10 camas de UCI para las actividades prioritarias sin relación con el Covid-19. Todas las clínicas han sido obligadas a hacer el mismo esfuerzo de organización.

Gracias a estas medidas, el sistema de salud francés ha podido resistir el pico epidémico violento de Covid-19 de la semana pasada. En mi hospital, cada día hemos recibido entre 20 y 30 pacientes en UCI (necesidad de ventilación mecánica), entre 40 y 70 pacientes en las emergencias a hospitalizar en medicina (necesidad de oxígeno), y otros 40 a 80 pacientes con manifestaciones generales pero sin criterios de severidad que hemos manejado en ambulatorio. Esto cada día, es decir que el segundo día teníamos los 30 pacientes de la víspera en UCI, mas 30 nuevos y que debíamos prepararnos a tener 60 en UCI y a recibir 30 más el día siguiente, y esto durante varios días, varias semanas.

Este tsunami de pacientes comenzó progresivamente y alcanzó un pico que se mantuvo durante dos días. Al cabo de estos dos días, nuestra capacidad a recibir nuevos pacientes estaba saturada. No hubiésemos podido hospitalizar más pacientes en medicina y no hubiésemos podido recibir más pacientes en UCI ni ventilarlos. Esto nos hubiese obligado, como ha sido el caso en China, en Italia y en España, a seleccionar pacientes y a rechazar otros sobre la base de la edad y de los antecedentes, es decir los pacientes los más frágiles. En otros países, se ha limitado el acceso a UCI a pacientes de 50 a 60 años por falta de cupo. Éticamente, esto es inaceptable.

Este pico epidémico ocurrió dos semanas después de comenzar el confinamiento en Francia, y en solo dos días hizo que el sistema de salud de una de las potencias económicas del mundo con uno de los sistemas de salud más sólidos del mundo ponga una rodilla al piso.

Si tomamos en cuenta que el periodo de incubación (entre el contagio y el primer síntoma) es en promedio de 7 días, y que el periodo de agravación es de 7 días (entre el primer síntoma y la agravación clínica), los pacientes que vemos llegar al hospital con signos de severidad hoy se han contaminado en promedio dos semanas antes.

Sin el confinamiento decretado en Francia dos semanas antes, este tsunami hubiese durado varios días. A pesar de disponer de importantes recursos materiales y humanos, el sistema de salud francés hubiese colapsado. Como lo hemos constatado en otros países desarrollados. No hubiésemos estado en capacidad de responder a nuestras obligaciones deontológicas ni a nuestra misión de servicio a los pacientes. El confinamiento ha permitido que el sistema de salud no colapse y pueda asegurar la seguridad de los pacientes con signos de severidad y de los pacientes los más graves. Sin esto, la mortalidad hubiese sido mucho más alta.

El confinamiento

En todo fenómeno epidémico infeccioso, la variable principal que determina la evolución y la velocidad de la curva de nuevos casos es el “R0”. Este R0 es el número de casos secundarios observados a partir de cada paciente infectado. El R0 del Covid-19 es 3.8. Este es un valor alto, superior al de la gripe, por ejemplo. Si un paciente contamina 3.8 casos, y cada nuevo caso 3.8 casos más, y estos 3.8 cada uno, un solo caso inicial hace aumentar muy rápidamente el número de casos. Es así como solo en 4 a 8 semanas se ha pasado de algunos casos aislados a varios cientos de miles de casos en Europa. Y es lo que se produce actualmente en los Estados Unidos.

Puesto que no tenemos aún un tratamiento eficaz que permitiría de reducir el tiempo de contagiosidad del virus, ni una vacuna que reduciría el número total de personas sensibles de adquirir la infección y por ende infectadas diseminando la infección, la única manera de luchar contra este virus es de proponer medidas que permitan de reducir la transmisión viral por medio de una reducción del número de contactos.

Estas medidas son propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y su utilidad ha sido comprobada en varias epidemias anteriores (gripe H1N1, SARS-CoV-1, MERS virus, Ebola virus).

La primera medida es de reagrupar los casos de infección documentada en sitios especializados, hospitales o centros de referencia, y de mantenerlos aislados para evitar nuevos casos secundarios. Se asocia a esto, el estudio epidemiológico de todos los contactos de estas personas para identificar quién pudo haberlas contaminado y a quienes ellas han podido contaminar. Estos contactos así identificados, pueden ser aislados para evitar toda diseminación de la enfermedad. Eso es lo que se hizo en todos los países europeos en la última semana de enero y las primeras semanas de febrero.

Pero estas medidas fueron rápidamente vencidas por una alta contagiosidad del virus (R0), la facilidad de los transportes aéreos y terrestres. La vida social, la frecuencia muy alta de contactos (un adulto tiene en promedio 100 contactos por día), los transportes y sitios públicos, como restaurantes, cinemas y bares, hicieron el resto. El número de casos se incrementó muy rápidamente, duplicando su número de casos diarios cada 5 a 7 días, para pasar enseguida a una duplicación del número de casos cada 2 a 3 días.

El confinamiento obedece a varias bases. Primero una lógica social. Todos debemos de protegernos y de proteger nuestras familias y amigos, y es así como protegemos a toda la sociedad. Todos somos responsables de la salud y de la seguridad de los otros, y ellos son responsables de mi seguridad y de la seguridad de los míos. Es una responsabilización individual y colectiva, todos somos actores de la seguridad pública e individual. Tiene igualmente una base jurídica. Renunciamos a una de nuestras libertades fundamentales, el libre movimiento, en el interés individual y colectivo de la sociedad. En fin, tiene una base científica. Es la única manera de reducir el R0 en ausencia de una vacuna o de un tratamiento antiviral eficaz. Si reducimos en R0 a 1, podremos bloquear la transmisión viral y tener una curva que llega a su pico y que se estabiliza.

En Francia luego de una fase de crecimiento rápido de la epidemia con un aumento logarítmico del número de casos diarios, con un R0 de 3, se ha logrado reducir gracias al confinamiento el valor de R0 a 1. Observamos todos los días casos de Covid-19 en medicina ambulatoria sin signos de severidad, otros casos severos hospitalizados en medicina, y en fin casos graves admitidos en unidad de cuidados intensivos. Y todos los días, un número importantes de muertes. Estos datos diarios son inferiores a los observados durante la fase de crecimiento rápido de la epidemia, pero persisten. Lo que traduce la persistencia de una circulación viral.

Para tener un R0 de 1, Francia ha decretado primero una distanciación social. Esta fue la segunda etapa luego del agrupamiento de los casos identificados. Debemos lavarnos las manos varias (¡muchas!) veces al día, respetar una distancia de mínimo un metro entre nosotros y toda otra persona, no dar la mano ni beso en la mejilla a ninguna persona, toser o estornudar en nuestro codo y lavarnos las manos enseguida, evitar todo contacto con personas o salidas que no sean indispensables. Se limitaron los espectáculos y las reuniones de más de 500 personas y luego de más de 5 personas. El uso de las mascarillas de tela en la población general va a aumentar en los próximos días, pero aún con la mascarilla, deberemos siempre respetar las reglas de distanciación social. Esto permitió de reducir el R0 a 1.8-2.8, pero la curva epidémica seguía en su fase de crecimiento rápido. Y luego, fue pronunciado el confinamiento. Este confinamiento es la limitación de la movilidad de las personas, el cierre de toda empresa y comercio no prioritarios. El objetivo es la reducción del número de contactos diarios que de pasar de pasar de los 100 a 5 contactos diarios para un adulto. Con esta medida, el R0 es de 1. El confinamiento ha permitido esta reducción y la modificación de la curva epidémica, con une disminución masiva de la velocidad de crecimiento del número de nuevos casos e incluso una estabilización. Pero esto no es suficiente para obtener una disminución de la curva epidémica. El riesgo de ver la curva epidémica volver a aumentar es real si hubiese une disminución del respeto de las reglas de distanciación social y de confinamiento. Esto haría que el R0 aumente, por ende, el número de casos y el número de muertos. Si nuestro objetivo es entrar en une fase descendente del número de casos y lograr así evitar la circulación del virus y la letanía de nuevos casos y de nuevas muertes, debemos de obtener un R0 de 0.3.

¿Y en el Perú, cual es la perspectiva?

El Perú tiene un punto de avance sobre la experiencia europea. El confinamiento ha sido aplicado de manera más precoz que en la mayor parte de los países europeos, incluso Francia. Podemos tener una inquietud real en cuanto al respeto del confinamiento en el Perú, en Europa esto también es cierto, y al riesgo de tener una curva de crecimiento rápido con un número de pacientes diarios tan elevado necesitando una hospitalización y de camas en UCI que el sistema de salud del Perú no pueda responder.

El sistema de salud del Perú tiene varias deficiencias mayores.

El número de camas por 1000 habitantes es muy inferior al de otros países de la región y al de los países europeos. El número de camas en UCI y de ventiladores es igualmente muy inferior al estándar internacional. No basta con aumentar brutalmente el número de camas o de ventiladores, se necesita un personal preparado y entrenado para manejar formas muy severas de insuficiencia respiratoria aguda en relación con une neumonía viral Covid-19. El tiempo de recuperación de estos pacientes es largo, lo que los expone a múltiples complicaciones durante su estadía en UCI. Se necesitan médicos experimentados. Es indispensable de preparar la respuesta en material y asegurar una cadena logística, y la formación del personal de salud. Estas son prioridades estratégicas mayores.

El sistema de salud del Perú, hospitales del sector Salud y de la seguridad social, están ya colapsados y no tienen prácticamente ninguna capacidad de atención de reserva. Estos hospitales deberán reorientar su actividad al manejo de los pacientes con signos de severidad de Covid-19. Lo que pondrá en riesgo la población con emergencias o situaciones críticas sin relación con el Covid-19.

La distribución a nivel nacional de las camas hospitalarias y de UCI es muy irregular e insuficiente. Muchas regiones del Perú y extensos territorios no disponen de recursos para asegurar el manejo de estos casos. Los pacientes se dirigirán hacia las zonas urbanas con recursos para intentar acceder a una atención adecuada.

Los costos de estos casos de neumonía viral severa son muy altos, entre 30 000 y 100 000 dólares. El sistema de salud del Perú es muy injusto en el acceso a la salud. La mayor parte de la población no dispone de los recursos necesarios y no tiene un sistema de seguro de salud que le permita beneficiar de una atención adaptada a su estado de salud. Esto creará diferencias masivas en el recurso a la salud en función del nivel socioeconómico.

Conclusión

Para un país como el Perú, la distanciación social y el confinamiento son los únicos medios a su disposición para evitar que un pico epidémico esté al origen de una mortalidad muy alta en la población por falta de acceso a una atención de salud de calidad. El Perú no puede permitirse ni un pico ni un pico prolongado de casos de Covid-19. El número de casos no puede elevarse mucho sin hacer colapsar el sistema de salud. El pico no puede durar muchos días, pues el sistema de salud no podrá responder a esta demanda y aumentar rápidamente su capacidad de respuesta. Es lo que ha ocurrido en España, en Italia, en China y probablemente también en Estados Unidos, donde el acceso al sistema de salud es muy injusto.

El Perú debe rápidamente obtener un R0 inferior a 1. Para ello, las reglas de distanciación social y de confinamiento deben ser estrictamente respetadas y aplicadas por todos los peruanos. El respeto de las reglas de confinamiento depende de la adhesión de la población a esta necesidad social. Cada peruano debe de comprender que es su interés y el interés de su familia y prójimos, que la epidemia sea controlada rápidamente y que entremos en una fase de reducción del número de casos. Un esfuerzo pedagógico y un discurso político unitario son indispensables para obtener la adhesión de todos los peruanos a este proyecto. Pero la regla debe ser justa y aplicada a todos.

El Covid-19 es un inmenso desafío para nuestra sociedad, para nuestra identidad como ciudadanos responsables. La exigencia y la disciplina de cada peruano, de cada uno de nosotros, es esencial al respeto de la vida y a la protección de la Nación.