Ideas para una estrategia de salida

Piero Ghezzi, economista

Como escribimos recientemente, enfrentamos el escenario económico más adverso de los últimos 30 años. Por un lado, un choque externo probablemente sin precedentes en el último siglo; por otro, la paralización de gran parte de nuestra actividad económica y productiva.

No controlamos el choque externo, pero sí podemos reducir significativamente el choque doméstico. Hace unos días, mencionamos las medidas económicas que podrían considerarse. De igual importancia será tener una estrategia de salida de la cuarentena que, por un lado, sea viable en lo social y lo económico, y, por otro, minimice los riesgos de un rebrote.

Dicha estrategia no puede buscar simplemente copiar lo hecho en países con realidades y capacidades muy distintas a las nuestras. Debe apalancarse en nuestras fortalezas. Hay un camino. Aquí presento unas ideas de cuál puede ser.

Para entenderlo, recordemos que el potencial de propagación de una epidemia está determinado por el número básico de reproducción (R0), el cual mide el número promedio de personas al que un infectado típico contagia si toda la población fuera susceptible al contagio. R0 es una combinación de: (a) la duración de la infección, (b) la tasa de contactos en la población y (c) la probabilidad de que la infección se transmita durante el contacto.

La evolución real de una epidemia está determinada por el número efectivo de reproducción (R), que equivale a multiplicar R0 por el porcentaje de la población susceptible de contagiarse. Así, considera el hecho de que un porcentaje de la población se inmunice (sea porque se contagiaron o porque han recibido una vacuna). Podemos usar así la formula:

• R = R0 * porcentaje de la población susceptible de contagio

Por ejemplo, para el Covid-19, R0 es aproximadamente 2.5. Si el 20% de la población está inmunizada, R es 2 (=2.5*(1-0.2)). (Por supuesto, el estimado de R0=2.5 para el Covid-19 no un parámetro biológico inmóvil, es también una función de la tasa de contactos de la población).

Se produce una epidemia cuando R>1. En ese momento, el número de casos empieza a aumentar de manera exponencial. Para detener la epidemia, se necesita lograr que R<1 (así ocurrió con el ébola, por ejemplo).

Para ello, hay básicamente cuatro opciones:

1. Laissez faire: dejar que un alto porcentaje de la población se contagie y, por lo tanto, se vuelva no susceptible a contagios futuros. Se produciría “inmunidad de grupo” o herd immunity. En el ejemplo que usamos, la herd immunity ocurre a partir de que el 60% de la población se contagia, ya que en ese momento R se vuelve 1 (=2.5*(1-0.6)). A partir de ahí, el virus continúa, el porcentaje de personas inmunizadas crece por encima del 60% y R empieza a caer por debajo de 1, el número de contagiados cae exponencialmente y el virus desaparece.
2. Mitigación: reducir un poco R0 (pero todavía por encima de 1) y esperar a que la población alcance la herd immunity. La idea es que, al bajar R0 un poco, con medidas “mitigantes” de distanciamiento social, se reduzcan tanto la presión al sistema de salud como el porcentaje de la población que deba infectarse para alcanzar la herd immunity. Por ejemplo, si R0 baja de 2.5 a 1.8, dicho porcentaje es de un 44% (=1 - 1/1.8). Esta opción también ha sido llamada “aplanar la curva” (flatten the curve).
3. Emular a los tigres (del Sudeste Asiático): implica reducir R0 a niveles menores de 1, pero no mucho menores, con medidas ágiles y dinámicas que incluyen pruebas masivas, trazabilidad de contactos del infectado, cuarentena y aislamiento del infectado y de aquellos con quienes haya estado en contacto, etc. Esta opción requiere grandes capacidades de implementación.
4. Supresión: reducir R de manera drástica e inmediata a un número cercano a cero. Ello puede lograrse trayendo R0 a cerca de cero con medidas drásticas de distanciamiento social, cuarentenas de toda la población, etc., como las que tomó China. En Wuhan, por ejemplo, R0 pasó de 2.8 a 0.32 en pocas semanas. Este es el camino que adoptó el Perú y que han adoptado de manera creciente una serie de otros países. La supresión también se podría lograr con una vacuna (que reduciría básicamente a cero el porcentaje susceptible de contagio), pero no es posible en el corto plazo.

Es decir, estas alternativas muestran distintas posibilidades de qué hacer con R0, que van desde no hacer nada (laissez faire) hasta reducirlo drásticamente (supresión) y algunas opciones intermedias. El objetivo, en todos los casos, es reducir R a un nivel menor de 1.

Para el Perú, la opción de supresión era la única viable en el corto plazo. Buscar la herd immunity (ya sea con laissez faire o con medidas de mitigación) hubiera generado un colapso en nuestro sistema de salud y centenares de miles de peruanos muertos. Y no tenemos las capacidades para adoptar la opción de los tigres asiáticos. Además, el Gobierno actuó tempranamente (aunque luego de arrastrar los pies y demorar varias semanas la declaración de emergencia sanitaria).

Pero de más está decir que la supresión es insostenible. Por un lado, es económicamente costoso. Por otro, el cumplimiento se va a debilitar inexorablemente si se prolonga por demasiado tiempo.

Necesitamos migrar a una estrategia que adopte algunas de las características de los tigres del Sudeste Asiático (Corea del Sur, Taiwán, Singapur y Hong Kong), pero adaptándolas a nuestra realidad y añadiéndoles características propias.

Si bien cada uno tiene idiosincrasias, la estrategia se puede resumir en tres componentes principales complementarios:

1. Hacer pruebas masivas: el Covid-19 es altamente infeccioso y en muchos casos (fácilmente un 50%) es asintomático. Ello implica que muchos infectados que no muestran síntomas pueden contagiar a otros, quienes experimentarían versiones más complicadas de la enfermedad. Se requiere que las pruebas sean rápidas y exactas. Contar con información incorrecta y/o tarde básicamente anula los efectos positivos de las pruebas masivas.
2. Trazabilidad de contactos: es importante ser capaz de monitorear los contactos que han tenidos las personas infectadas. Podrían haber contagiado a múltiples personas, en especial durante el periodo de infección asintomática. En varios países, se está haciendo uso de tecnología (GPS, por ejemplo) para rastrear a potenciales contagiados.
3. Efectivo aislamiento y cuarentena de contagiados y contactos: naturalmente, se requiere reducir de inmediato la posibilidad de que los contagiados y las personas con las que tuvieron contacto sigan esparciendo la enfermedad. Pero esto tiene que implementarse. De nada sirve la simple identificación. En Corea del Sur, por ejemplo, se pide a todos los que están en cuarentena descargar una aplicación que permite saber dónde están.

Los tres componentes anteriores están acompañados por amplias capacidades en cuidados intensivos en dichos países. La tasa de letalidad promedio del Covid-19 parece estar alrededor del 1.5%. Por ejemplo, un estudio reciente muestra que dicha tasa fue del 1.4% en Wuhan, un nivel mucho menor que el estimado naif de 4%+ que se reportaba en febrero. Pero es solo un promedio. Va a depender de la estructura poblacional de los infectados y también de la capacidad ociosa en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Si, por ejemplo, el 5% de los infectados requieren atención UCI y no hay capacidad de atenderlos, la letalidad será de por lo menos un 5%. Parte de esto puede explicar la alta letalidad observada en Italia.

Naturalmente, debemos aumentar nuestras capacidades de UCI. Por ejemplo, se estima que solo tenemos 60 camas de UCI potencialmente disponibles. Ya se ha comenzado el proceso de ampliación, pero lo ideal es no llegar al momento de probar la resiliencia de nuestro sistema de salud. Es muy frágil. Así como un objetivo fundamental de la política económica es no romper la cadena de pagos, uno fundamental de la política de salud pública debe ser limitar el número de infectados que requieran atención en UCI.

Para ello, debemos emular algunos componentes de la estrategia asiática. Por ejemplo, debemos buscar mejorar la exactitud y la rapidez de las pruebas, y hacerlas masivamente. Las pruebas moleculares que se usan hasta el momento son evidentemente mejores. Son, por un lado, más específicas (producen pocos falsos positivos) y sensibles (producen pocos falsos negativos). Pero, por razones logísticas, entre otras, nos estamos demorando mucho. Por ejemplo, a veces, pasan varios días entre que se pide el examen y se hace la prueba, y otros días más en procesarla. Debemos abocar esfuerzos a reducir los tiempos. En Corea del Sur, todo el proceso dura 1 día. El Gobierno ha adquirido pruebas rápidas, que demoran pocos minutos en dar resultados, pero que tienen baja sensibilidad (se pueden producir muchos falsos negativos). Pueden ser complementarias tal vez, pero no remplazar a la prueba molecular. También, debemos asegurar que logremos un aislamiento efectivo de los contagiados y de aquellos con quienes tuvieron contacto.

Pero es evidente que no tenemos siquiera las capacidades mínimas para implementar un enfoque de trazabilidad razonablemente eficiente. No digamos el “quirúrgico” de los países del Sudeste Asiático –que tienen muchos años de invertir en capacidades, de “aprender haciendo”–, que no vamos a adquirir de la noche a la mañana. Es tan obvio que no tenemos capacidades adecuadas que, aún con pocos casos, hemos visto personas que se mueren antes de recibir su resultado. ¿Qué ocurriría en una situación de estrés? Debemos aprovechar el valioso tiempo que ha comprado el Gobierno con la cuarentena nacional para empezar a crear ciertas capacidades.

Sin embargo, no hay una sola receta para hacer un plato criollo. Y así como tenemos debilidades tenemos fortalezas. Por ejemplo, cuando se citan los problemas para implementar la estrategia del sudeste asiático (en especial la sudcoreana), se considera que, mas allá de los retos tecnológicos (o de capacidad de implementación), hay retos políticos. En particular, tres barreras principales: (a) voluntad política para imponer medidas onerosas a la población, (b) confianza en el líder y (c) que en algunos países sea demasiado tarde porque la epidemia se salió de control.

Pero estos problemas no son particularmente acuciantes para nosotros. Primero, porque somos el primer país en haber establecido una cuarentena estricta sin haber tenido siquiera una muerte. Si es lo suficientemente larga (y suena razonable esperar que termine el lunes 13), habríamos logrado reiniciar el reloj radicalmente[1]. Es decir, nuestra condición inicial es buena. No estaremos detrás de la curva. Segundo, porque el 87% de los peruanos aprueba la conducción del presidente Vizcarra. La gente le cree. Su aprobación puede caer rápidamente si comete errores fuertes de implementación, pero es un capital político fundamental. Tercero, porque nuestra gente ha demostrado capacidad de aceptar medidas onerosas en el corto plazo. Y parece dispuesta a seguir aceptando ciertas restricciones en libertades personales en la medida en que se minimicen las muertes y haya un respiro económico.

Además, tenemos otra fortaleza: una población joven. Mientras que el porcentaje de la población mayor de 65 años es de solo el 8% en el Perú; en Chile es un 50% más (12%); en Estados Unidos, el doble (16%); y, en Italia, el triple (24%).

Esto es muy importante. La experiencia de Wuhan, reportada en el estudio que mencionamos antes, indica, por un lado, que los jóvenes son mucho menos susceptibles a desarrollar síntomas de la enfermedad –por ejemplo, la probabilidad de desarrollar síntomas aumenta en un 4% por año entre los 30 y los 60 años–; y, por otro, que una vez desarrollados los síntomas, tienen menor probabilidad de morir –en comparación con los de entre 30 y 59 años; aquellos por debajo de los 30 y por encima de los 59 tienen un 40% menos y un 410% más de probabilidades de morir luego de desarrollar síntomas–. En Italia, ninguno de los primeros 5,450 fallecidos es menor de 30 años.

Figura 2. Estimados de Wuhan confirman la creciente letalidad por edades

Todo ello implica que, ceteris paribus, se debería esperar que las tasas de hospitalización y letalidad en el Perú sean menores que las de otros países con mayor porcentaje de ancianos.

Debemos trabajar con estas ventajas y encontrar una “receta” que nos funcione. Nuestra situación poscuarentena no va a ser mala. Si las proyecciones son correctas, vamos a partir con un R0 cercano a cero[2]. La evidencia de Wuhan sugiere que, si bien los casos reportados siguieron creciendo por 12 días más como consecuencia del tiempo que demora la infección en producir síntomas y el rezago en reportar, el número de infectados reales empezó caer ¡al día siguiente de que se impuso la cuarentena!. Algo similar debería esperarse en el Perú.

Nuestro objetivo debe ser que, una vez pasada la cuarentena, mantengamos R0 por debajo de 1, pero no buscar acercarlo a cero. Como mencionamos, es insostenible. Algunas medidas pueden ayudar:

Primero, incentivar el distanciamiento social o aislamiento relativo de los mayores de 65 años (y otros grupos vulnerables). El tener una población joven hace relativamente menos oneroso lograr un distanciamiento social masivo de las personas mayores. Ello no implica cuarentenas obligatorias, pero sí generar incentivos a que se queden en casa. Así, se reduciría tanto R0 como la tasa de letalidad promedio (ya que la mayoría de los contagiados potenciales serían personas en rangos de edad con tasa de letalidad menor).

Una alternativa para ello es una pensión regular que mejore/fortalezca Pensión 65. Podríamos usar la base Sisfoh del Midis, que identifica pobreza y extrema pobreza, pero no incluye aún a mucha gente que se vería muy afectada por quedarse continuamente en casa. Una alternativa para cubrir a ese segmento sería que todos aquellos mayores de 65 años incluidos en el Padrón General de Hogares (PGH) del Sisfoh que no tienen pensión formal de algún tipo reciban una transferencia. Tiene todavía algunas omisiones, pero son relativamente menores.

Eso para identificarlos. El siguiente reto es cómo pagarles. Obviamente no pueden estar haciendo cola en el Banco de la Nación para obtener el efectivo –tanto el hacer la cola como el tener contacto con el cash son malos para evitar el contagio–. Una alternativa es que todos aquellos con cuentas bancarias puedan usar sus tarjetas de débito para compras. Los que no tienen cuentas bancarias pueden recibir tarjetas de débito prepagas, que luego pueden usarse para obtener efectivo en un cajero automático o para compras con cualquier máquina POS. Pero el POS no llega más allá de la zona urbana moderna. Claramente, a partir de que se levante la cuarentena, se tendrá que trabajar en una campaña masiva de inclusión financiera.

Segundo, incentivar el uso masivo de mascarillas. La evidencia sobre su efectividad no es concluyente. Indudablemente las deben usar aquellos con síntomas, pero no está clara la efectividad para aquellos que no los tienen. Sin embargo, en Asia se utilizan masivamente (desde hace tiempo), y todo indica que el uso generalizado elimina el estigma de usarla. Más allá de los potenciales beneficios de salud pública, es de implementación relativamente fácil, no requiere grandes capacidades y puede tener un efecto positivo importante en nuestra industria textil (formal e informal).

Tercero, compras masivas de dispensadores de jabón y desinfectante para todas las escuelas y hospitales (tanto públicos como privados).

Cuarto, incentivar el distanciamiento social voluntario de toda la población. Como mencionamos al comienzo del artículo, R0 puede caer con una reducción en la tasa de contactos. Si uno tenía 20 contactos a la semana, ahora debe tener 8. Si toda la población lo hiciera, R0 debería caer en un 60%. Ello implica menos reuniones sociales, hacer deporte de poco contacto, evitar los saludos con la mano o besos, etc.

En relación con este punto, luego del artículo del domingo 22, un amigo me escribió lo siguiente: “Sorprende que en Japón no haya contagios estadísticos y [haya] tan pocos fallecidos. Y, al mismo tiempo, todo está libre: cines, transporte, trabajo. El Gobierno dice ‘concentrémonos en los vulnerables’. Es decir, casi un modelo laissez faire, como el que mencionas”.

Y, en realidad, Japón es un caso que deberíamos ver más de cerca. Todo el mundo habla de China (con su estrategia drástica de supresión), de los tigres asiáticos (con su estrategia exitosa de pruebas masivas e impecable trazabilidad de contactos), pero no hablamos de Japón, que ha tenido un éxito hasta cierto punto mayor. Por ejemplo, ha tenido una tercera parte de los muertos de Corea del Sur, aunque cuenta con 2.5 veces su población. Eso no se ha logrado con pruebas masivas, sino con una población que naturalmente tiene menor contacto y un alto sentido de responsabilidad con el otro. La japonesa no es la solución laissez faire, ya que no se está esperando que se contagie buena parte de la población para obtener la herd immunity. Es la solución japonesa. Sus ciudadanos, con su comportamiento, han logrado mantener R0 bajo. El aumento reciente de casos indica que no lo han logrado mantener debajo de 1 –y por ello se requerirá algunas medidas complementarias– pero ofrece indudables lecciones.

No somos Japón (ningún país en el mundo lo es), pero, claramente, podemos emularlos en parte. No se requiere mucha tecnología, sino aceptar colectivamente que debemos reducir nuestras tasas de contactos. Además de ello, la población debe contribuir manteniéndose vigilante de aquellos que no observen las normas de mayor distanciamiento social. El riesgo de que regrese la cuarentena puede ser un incentivo suficientemente fuerte para volvernos “un poco japoneses”.

Lo anterior debería garantizar que nuestro R0 de partida, luego de la cuarentena, sea bajo. A partir de ahí, debemos priorizar actividades que tengan un mayor impacto económico y un aumento relativamente bajo de R0. Por ejemplo, debería ser importante que abran los negocios y la actividad productiva, pero no los gimnasios, las actividades deportivas o los clubes. Tampoco debería haber eventos con afluencia alta de espectadores. Abrir las escuelas puede tener el mismo impacto en R0 que mantener a los padres lejos del trabajo, pero el impacto económico es muy diferente. La apertura de restaurantes no puede estar priorizada. Además, es difícil que se pueda abrir las fronteras internacionales de manera indiscriminada, pero tal vez sí con ciertos países que hayan logrado también suprimir la epidemia. Y, tal vez, autorizar también los viajes dentro del Perú.

La idea aquí no es presentar un trabajo detallado de las actividades que deben priorizarse, sino señalar que es necesario hacer un análisis costo/beneficio para priorizarlas. Y, de manera más general, el punto principal de las políticas públicas será tomar una serie de medidas que nos permitan mantener controlada la epidemia mientras se reduce la asfixia en el sector productivo.

Por ejemplo, todos los ministerios competentes deberían estar trabajando con los sectores para crear protocolos que minimicen los riesgos de contagio del Covid-19. Ello puede permitir el reinicio de más actividades.

Por supuesto, no tenemos toda la información. Ni siquiera observamos R0 (solo observamos los casos confirmados y las muertes). Tendremos que ajustarnos en el camino, poco a poco, con prudencia (porque los riesgos no son simétricos). Puede ser que, apenas termine la cuarentena, permitamos (siempre con distanciamiento social) que el aparato productivo se ponga en funcionamiento, pero no abramos todavía los colegios ni las universidades (y menos los clubes, las instalaciones recreativas, los cines o los espectáculos). Observemos qué ocurre durante unas semanas y, si el virus se mantiene controlado (medido sea por casos, por pacientes críticos o por muertes), podría permitirse abrir escuelas y universidades. También podrían permitirse los viajes interprovinciales y algunos internacionales. Si, por el contrario, hay indicios de rebrote, se pueden revertir algunas de las medidas. E, incluso, se puede regresar a una cuarentena generalizada y un nuevo estado de emergencia nacional, o a cuarentenas circunscritas a ciertas ciudades, provincias y regiones.

En resumen, posiblemente debamos mantener la cuarentena hasta el lunes 13 de abril. Si logramos que se cumpla efectivamente hasta ese momento, de alguna manera le habremos dado la vuelta al reloj. Junto con ello, y además de buscar mejorar la rapidez de las pruebas moleculares, debemos implementar algunas medidas relativamente low-tech, como el uso masivo de mascarillas y la implementación de dispensadores de jabones y desinfectantes. Debemos también enlistar a la población para que reduzca su tasa de contactos y se mantenga vigilante ante aquellos que no cumplen con el distanciamiento social. Para enlistar a la población, debemos utilizar el liderazgo del presidente Vizcarra. Si logramos lo anterior, deberíamos ser capaces de permitir nuevamente el funcionamiento de la mayor parte de nuestra actividad económica y la reapertura de colegios y universidades. Y si ocurrieran rebotes, deberíamos reaccionar. El objetivo, con el tiempo, sería retomar algo que se asemeje a la normalidad.

Esta estrategia no será “quirúrgicamente” perfecta, como la que Singapur y los otros tigres del Sudeste Asiático pueden implementar, pero es lo que permiten las capacidades de nuestro Estado y se apalanca en nuestras fortalezas.

Es muy difícil prever todas las medidas a futuro. El Covid-19 no evoluciona de igual manera en cada país y hay mucha información que aún no tenemos. Habrá que tomar decisiones en cada momento en que se necesite, tanto en salud pública como en la política económica. Debemos asegurar que la mayoría sean las correctas.

Referencias

Apoyo. (2020). Predicción de casos del Covid-19 en el Perú (actualización 24-03-2020) [diapositivas de PowerPoint].

Knoema. (2020). Datos demográficos – Estadísticas regionales y mundiales, datos nacionales, mapas, clasificaciones [online]. Recuperado de: https://knoema.es/atlas/topics/Datos-demográficos/Edad

Pueyo, T. (2020). Coronavirus: The hammer and the dance [online]. Recuperado de: https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56

Wu, J., Leung, K., Bushman, M., Kishore, N., Niehus, R., de Salazar, P., Cowling, B., Lipsitch, M., & Leung, G. (2020). Estimating clinical severity of Covid-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China. Nature Medicine.

Wu, Z., & McGoogan, J. (2020). Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (Covid-19) outbreak in China. JAMA, 24 de febrero. doi:10.1001/jama.2020.2648

[1] Los estimados del modelo de Apoyo (2020), por ejemplo, sugieren que, para el lunes 13 de abril, la probabilidad de que se haya contenido el virus es de casi un 100%.

[2] Como estamos en las fases iniciales de la epidemia, el porcentaje de personas susceptibles es del 100%, por lo que R y R0 son esencialmente iguales, y vamos a usar R0 únicamente.

[3] Una propuesta de cómo hacer el análisis está en Pueyo (2020).