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Casi tres meses después de que el presidente Donald Trump promocionara por primera vez una vieja medicina contra la malaria como un medicamento maravilloso que podría cambiar el curso de la pandemia, la evidencia concluyente de que funciona –o no– parece igualmente inestable.
La confusión alcanzó nuevas alturas en los últimos días. El miércoles, los científicos dijeron que el tratamiento, hidroxicloroquina, no funcionó para prevenir el COVID-19, lo que no dice nada sobre su potencial como tratamiento. Pero al día siguiente, un gran estudio de mayo que relacionaba el medicamento con riesgos cardiovasculares fue retractado después de que resultara basado en datos cuestionables.
Los enfrentamientos sobre los méritos del medicamento han surgido como un giro extraño de esta pandemia, con algunos países almacenando hidroxicloroquina y otros advirtiendo sobre efectos secundarios letales. A medida que la política y la ciencia chocan, los médicos deben tomar decisiones de tratamiento sin datos sólidos e imparciales.
“No tiene sentido en medio de una pandemia que no estemos enfocados en el aprendizaje tan rápido como sea posible”, asegura Peter Bach, director del Centro de Política y Resultados de Salud en Memorial Sloan Kettering Cancer Center. “Es frustrante. Importa. Hay personas muriendo”.
Cuando The Lancet publicó un estudio de alrededor de 96,000 registros de pacientes el 22 de mayo, el cual muestra que la medicina controvertida aumenta el riesgo de muerte y enfermedades del corazón, pareció resolver el debate: si el producto causara daño, era poco probable que fuera una panacea para el virus. La Organización Mundial de la Salud rápidamente dejó de reclutar nuevas personas para la sección de hidroxicloroquina de un amplio ensayo clínico de COVID-19 diseñado para evaluar posibles curas.
Sin embargo, los médicos encontraron inconsistencias en los datos que cuestionaban la confiabilidad del estudio y eventualmente planteaban dudas sobre otro trabajo del mismo proveedor de datos, Surgisphere Corp. Los investigadores, diciendo que habían trabajado “de buena fe y en un momento de gran necesidad”, se retractaron del estudio en The Lancet el jueves por la noche.
The Lancet dijo que se toma los temas de integridad científica “extremadamente en serio”.
“Parece haber un problema con algunas de las mejores revistas médicas del mundo”, afirma Philippe Parola, jefe de enfermedades infecciosas en el hospital IHU-Mediterrannee Infection en Marsella, Francia. “Hay muchos documentos científicos de baja calidad, pero hay que preguntarse por qué este terminó en The Lancet”.
Parola, uno de los cientos de científicos que firmaron una carta a la revista pidiendo una mayor transparencia con respecto a los datos del estudio, trabaja con Didier Raoult, el jefe de IHU y un héroe popular para algunos en Francia por sus posiciones iconoclastas y su defensa temprana de la hidroxicloroquina.
Evidencia poco clara
Al ver la alarmante investigación publicada en The Lancet, al menos otros tres grupos que realizan ensayos clínicos sobre el medicamento se detuvieron para examinar sus propios datos, ya que un mayor riesgo de mortalidad justificaría detener inmediatamente la investigación.
La OMS, la farmacéutica suiza Novartis AG y la británica Wellcome Trust dijeron que no encontraron tales señales en sus estudios, lo que sugiere que, independientemente de qué tan bien funcione el medicamento, la evidencia no apunta a más muertes. Una revisión de estudios publicados por Cochrane, un grupo científico que evalúa lo que se sabe sobre un tema determinado, también llegó a una conclusión similar, aunque advirtió sobre la muy baja certeza de su evidencia.
Ahora los científicos deben volver a investigar si existe un beneficio médico al tomar el tratamiento, un genérico producido por varios fabricantes de medicamentos, incluidos Novartis, Sanofi y Mylan NV. El nuevo coronavirus ha matado a más de 388,000 personas en todo el mundo, y todavía no hay cura.
La hidroxicloroquina saltó a la fama en marzo, impulsada en parte por el trabajo de Raoult y, en particular, por un estudio que fue criticado por su pequeño tamaño de muestra, la exclusión de algunos pacientes y la falta de un grupo de control. Otros estudios refuerzan las afirmaciones, descubriendo que el medicamento dificultaba que el virus infectara células sanas y que tenía propiedades antiinflamatorias que podrían calmar los sistemas inmunes sobreactivos de pacientes gravemente enfermos.
Ensayo en Marsella
No obstante, últimamente comenzaron a aparecer estudios que mostraban que era mucho menos efectiva de lo que muchos médicos esperaban.
El equipo de Marsella ahora ha reunido datos sobre 3.737 pacientes. La mayoría de las personas fueron tratadas temprano con el medicamento y el antibiótico azitromicina, y los investigadores dijeron que la combinación redujo las posibilidades de que un paciente tuviera que ser colocado en cuidados intensivos, así como el riesgo de morir. El documento fue presentado a The Lancet y rechazado, según Parola. La revista dijo que no comenta los artículos que no publica.
La única otra medicina autorizada para el nuevo coronavirus, remdesivir, de Gilead Sciences Inc., también ofrece resultados bastante modestos, aunque su perfil de seguridad parece mejor.
A diferencia de remdesivir, un antiviral experimental desarrollado para el ébola, la hidroxicloroquina tiene años de credenciales contra enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y el lupus. Tiene un efecto secundario raro pero grave: puede provocar que el ritmo cardíaco de algunos pacientes se vuelva errático. El riesgo se documentó mucho antes de que el virus apareciera en China a fines del año pasado, lo que exigía que los médicos seleccionaran cuidadosamente a los pacientes, pero las preocupaciones han aumentado a medida que el producto se prescribe más ampliamente para el covid-19.
“Es fundamental generar evidencia clínica robusta e interpretable para guiar las decisiones futuras”, dijo Peter Zuest, portavoz de Novartis, por correo electrónico. La compañía seguirá adelante con su prueba “para obtener estos datos científicos tan necesarios”.
Prueba aleatoria
El ensayo de Novartis incluye alrededor de 440 pacientes hospitalizados en Estados Unidos. A algunos de ellos se les receta hidroxicloroquina, algunos la toman en combinación con azitromicina y otros reciben un placebo. Los pacientes son asignados a los diferentes grupos de tratamiento aleatoriamente, y ni ellos ni sus médicos saben quién está recibiendo qué.
Dichos estudios son el estándar de oro de la investigación clínica y son cruciales para generar respuestas confiables, explica Neil Schluger, quien dirige la división de medicina pulmonar, alergias y cuidados críticos en la Universidad de Columbia en Nueva York.
Schluger y sus colegas pidieron una investigación imparcial en un artículo en el New England Journal of Medicine el mes pasado, después de publicar un estudio observacional que encontró que el medicamento no aumentó ni disminuyó el riesgo de muerte o la necesidad de intubación: cuando los médicos tienen que insertar un tubo en la tráquea de alguien que no puede respirar por sí solo.
“En retrospectiva, es fácil decir simplemente por qué no hicimos ensayos clínicos aleatorios”, dice. “Pero como clínico, no menospreciaría los motivos de nadie para aferrarse a las terapias basadas en la evidencia más fina” en medio de una crisis.
Medicina politizada
El propio Trump, después de más de una docena de tuits o retuits en los que respalda la hidroxicloroquina, dijo que la estaba tomando como precaución después de que dos miembros del personal de la Casa Blanca fueran diagnosticados con covid-19.
Respaldos de Trump y el presidente de Brasil, Jair Bolsonaro, ambos líderes populistas sin experiencia en ciencia, pueden haber impulsado la medicina en algunos círculos, pero la han despojado de credibilidad en otros, principalmente entre sus críticos.
“Trump no me hizo ningún favor al promocionar la hidroxicloroquina”, dijo el jueves el francés Raoult en una entrevista en BFM TV. “La politización es lo peor que le puede pasar a un medicamento”.
Eso es porque las creencias terminan deformando la ciencia. En este punto, es posible que incluso un ensayo clínico persuasivo no sea suficiente para resolver el debate sobre este medicamento, según Derek Lowe, científico de descubrimiento de fármacos y fundador del blog “In the Pipeline” sobre la industria farmacéutica.
“Creo que si el medicamento fuera tan sorprendente como afirman algunos de sus defensores, ya habríamos visto una señal clínica mucho más fuerte”, dice Lowe. Pero “las personas que están convencidas de que la hidroxicloroquina es una cura increíble suprimida por las grandes farmacéuticas no se dejarán influenciar por nada que no sea algo que les diga exactamente eso”.