Evaluación del modelo RPI y RPO en los hospitales APP de EsSalud, tras diez años de operación

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Autor: Sergio Bravo Orellana  Profesor de ESAN Graduate School of Business

Asistente Académico: Kevin Huamani Cruzado

Esta publicación da continuidad al artículo “Asociaciones Público-Privadas en el Sector Salud” (2013) del autor y tiene por objetivo revisar la consistencia en el tiempo de la elección del modelo económico de  los hospitales APP de EsSalud, a partir de los resultados observados tras más de diez años de operación. El análisis es un testimonio directo, ya que el autor dirigió la estructuración de las APP de EsSalud y ha acompañado su ejecución durante más de una década.

I. Introducción: el diseño del modelo de provisión como eje de la estructuración del sistema de salud

Los sistemas de salud enfrentan de manera recurrente una tensión estructural entre la expansión de la cobertura, la mejora de la calidad del servicio y la sostenibilidad financiera de largo plazo. Esta tensión no se resuelve únicamente a partir de incrementos en el financiamiento disponible, sino que depende, de manera crucial, del diseño institucional y económico del modelo de provisión de servicios de salud. En particular, la forma en que se estructuran los mecanismos de pago a los prestadores determina los incentivos que guían su comportamiento operativo, condiciona la asignación de recursos y define la trayectoria futura del gasto sanitario.

Desde una perspectiva económica, pueden identificarse dos grandes esquemas de retribución en la provisión de servicios de salud. El primero corresponde a los modelos de pago fijo o capitados, en los cuales el prestador recibe una remuneración predeterminada por la atención de una población asignada, independientemente del volumen de servicios efectivamente prestados. El segundo corresponde a los modelos basados en demanda o fee-for-service, en los cuales los ingresos del prestador dependen directamente del número de consultas, procedimientos e intervenciones realizadas. La elección entre estos esquemas no es neutral: cada uno genera incentivos distintos respecto a la prevención, la intensidad del uso de servicios, la eficiencia operativa y el control de costos, aspectos ampliamente discutidos en la literatura de economía de la salud y teoría de contratos.

En el Perú, este debate adquirió particular relevancia durante el proceso de diseño de las primeras Asociaciones Público-Privadas (APP) con participación integral en servicios asistenciales de EsSalud, desarrolladas entre 2008 y 2010[1]. En dicho periodo se estructuraron y adjudicaron cuatro proyectos emblemáticos: los hospitales de Nivel III del Callao (Alberto Leonardo Barton Thompson) y de Villa María del Triunfo (Guillermo Kaelin de la Fuente), el sistema logístico SALOG y la Torre Trecca para consulta externa[2]. En estos proyectos, la definición de la estructura económica del servicio —capitado versus basado en demanda— constituyó una decisión central, en tanto implicaba determinar el comportamiento esperado del operador privado durante horizontes contractuales de hasta treinta años, el tipo de práctica médica que se incentivaría y la dinámica de costos del sistema.

Este artículo examina las bases conceptuales, contractuales y económicas que sustentaron la adopción del modelo capitado en las APP asistenciales de EsSalud y evalúa, a partir de la evidencia observada tras más de una década de operación, el grado en que los supuestos iniciales del diseño se han materializado en la práctica. La contribución del trabajo es doble. Por un lado, aporta evidencia empírica sobre el desempeño de un esquema capitado en un sistema público de aseguramiento social, particularmente en términos de control de costos, eficiencia operativa y calidad del servicio.

En conjunto, el estudio muestra cómo el diseño del modelo de provisión puede influir de manera determinante en la sostenibilidad financiera del sistema, en la orientación de los incentivos sanitarios y en los resultados de salud de la población adscrita, contribuyendo al debate internacional sobre los modelos de pago y la organización eficiente de los servicios de salud en esquemas público-privados.

II. Marco teórico: cómo los incentivos determinan resultados sanitarios y financieros

El punto de partida para comprender el desempeño de un prestador de servicios de salud es reconocer que su comportamiento responde a un conjunto de incentivos derivados del esquema de remuneración de su actividad. Desde la perspectiva económica, el prestador enfrenta un problema clásico de riesgo moral (moral hazard[3]): cuando sus ingresos dependen del volumen de servicios prestados, puede verse incentivado a aumentar la producción de atenciones innecesarias; cuando, por el contrario, sus ingresos son independientes del número de atenciones, puede existir el riesgo de reducir la intensidad o la calidad de los cuidados. De ello se desprende que la estructura de pagos constituye un elemento central para alinear el comportamiento del proveedor con los objetivos sanitarios y financieros del sector público.

En los sistemas donde predomina el pago por servicio asistencial (fee-for-service), los ingresos del prestador están directamente correlacionados con la cantidad de consultas, exámenes, intervenciones y procedimientos realizados. Este vínculo incentiva la expansión de la actividad médica, pero no necesariamente la mejora de la salud poblacional, dado que una reducción de la siniestralidad implica, en la práctica, un menor volumen de servicios a realizar, lo que resulta económicamente contraproducente para el operador. En este contexto, el sistema tiende a privilegiar la producción de actos médicos por sobre los resultados sanitarios.

En contraste, bajo un esquema capitado, el prestador recibe un monto fijo por asegurado, lo que lo incentiva a gestionar de manera más eficiente la siniestralidad y a promover medidas de prevención orientadas a reducir la ocurrencia de enfermedades y la necesidad de atenciones de mayor costo. Desde la perspectiva de la teoría del contrato eficiente, ambos esquemas responden a problemas distintos: el fee-for-service tiende a estimular el esfuerzo asistencial, pero genera riesgos significativos de sobreutilización; el capitado, por su parte, favorece la contención de costos y la eficiencia operativa, aunque requiere la existencia de mecanismos adecuados de supervisión para evitar prácticas de sub-atención.

Las APP de los hospitales de EsSalud se estructuraron bajo el concepto de “bata blanca”, el cual implica que la Sociedad Operadora asume de manera integral la responsabilidad por la inversión en infraestructura y equipamiento, la provisión de los servicios asistenciales y no asistenciales, así como la administración y operación hospitalaria. Este enfoque supone una transferencia amplia de funciones y responsabilidades al operador privado, lo que exige una especial atención al diseño del modelo económico de retribución, tanto para la recuperación de las inversiones realizadas como para la cobertura de los costos asociados a la prestación continua del servicio. En este contexto, el análisis de los esquemas de pago aplicables resulta central, ya que de ellos dependen los incentivos que guiarán el comportamiento del operador, la sostenibilidad financiera del proyecto y la calidad de los servicios prestados a lo largo del horizonte contractual.

2.1. Modelo de demanda (fee-for-Service): riesgo de demanda asumido por el operador

El modelo de demanda (fee-for-service) parte del supuesto de que la inversión en infraestructura y equipamiento, así como los gastos de operación y mantenimiento, se financian a partir de los ingresos generados por el propio contrato APP, sin que exista una separación explícita entre los componentes de inversión y operación en la estructura de pagos. En este esquema, los ingresos percibidos por el operador constituyen una fuente agregada que cubre indistintamente los costos operativos y la recuperación de la inversión.

Bajo este modelo, se asume que la diferencia entre los ingresos obtenidos y los costos operativos da lugar a un flujo de caja libre (FCL), el cual se destina al repago de la inversión inicial realizada en infraestructura hospitalaria y equipamiento. No obstante, dado que la vida útil de los activos es significativamente menor que el horizonte contractual, que en este caso fue de 32 años, el modelo requiere la realización de inversiones periódicas de reposición y actualización tecnológica a lo largo del contrato. En consecuencia, el flujo de caja del proyecto debe ser suficiente no solo para recuperar la inversión inicial, sino también para financiar los ciclos sucesivos de reinversión necesarios para mantener la operatividad y los estándares del servicio durante toda la vigencia contractual, tal como se ilustra en el gráfico siguiente.

Gráfico 1. Modelo de Demanda

Fuente: Elaboración Propia 

En el modelo de demanda —o fee-for-service—, la lógica económica del prestador está directamente asociada al volumen de servicios que produce. En este esquema, el operador obtiene ingresos cada vez que realiza: (i) consultas, (ii) intervenciones, (iii) análisis diagnósticos y (iv) procedimientos especializados. Desde la perspectiva del diseño de proyectos de inversión, debe considerarse que la gerencia de las sociedades operadoras actúa bajo un objetivo legítimo de maximización de utilidades. En consecuencia, una vez establecidos los costos base —tanto de inversión como de operación—, la principal vía para incrementar los resultados económicos consiste en expandir el volumen de servicios prestados, estrategia que, aunque implica mayores costos variables, tiende a elevar el margen operativo del prestador.

Se trata, por tanto, de un modelo basado en la actividad médica y no en la salud poblacional. Su característica central es que los ingresos crecen a medida que aumenta la cantidad de atenciones realizadas, lo que introduce un incentivo económico estructural hacia la expansión del uso de servicios. En este contexto, la prevención carece de valor financiero para el prestador, ya que una población más sana se traduce directamente en una menor demanda de atenciones y, por ende, en una reducción de los ingresos potenciales.

Esta estructura de incentivos fomenta la medicalización y la sobreutilización de servicios, dado que el operador puede verse motivado a incrementar la complejidad de los tratamientos, solicitar pruebas diagnósticas adicionales o prolongar intervenciones clínicas con el objetivo de aumentar su facturación. Al mismo tiempo, desincentiva los programas de prevención, en la medida en que estos reducen la necesidad futura de procedimientos que generan ingresos. La literatura internacional es consistente al señalar que el fee-for-service tiende a producir incrementos estructurales del gasto sanitario, precisamente porque el sistema remunera volumen de actividad antes que resultados en salud.

El caso del sistema de salud de los Estados Unidos resulta paradigmático. Bajo un modelo ampliamente dominado por pagos por acto médico, el gasto sanitario per cápita ha crecido de manera sostenida durante varias décadas, superando los US$ 14,500 en 2023[4], muy por encima de la inflación y del crecimiento de los ingresos. Sin embargo, este aumento del gasto no ha estado acompañado por mejoras equivalentes en los indicadores de salud poblacional, lo que evidencia una desconexión estructural entre los incentivos del prestador y los objetivos del sistema sanitario. En contextos públicos o de aseguramiento obligatorio, esta configuración resulta particularmente problemática, ya que puede generar presiones fiscales insostenibles y desviar los recursos hacia actividades de menor valor sanitario agregado.

2.2. Modelo de costos (Capitado): riesgo de demanda asumido por Essalud

El modelo de costos establece una separación explícita entre la recuperación de la inversión y la cobertura de los costos de operación y mantenimiento, mediante pagos periódicos predeterminados que distinguen claramente la naturaleza económica de cada componente. Por un lado, se reconocen pagos orientados a la recuperación de la inversión en infraestructura y equipamiento; por otro, pagos específicos destinados a cubrir los costos recurrentes asociados a la prestación del servicio público en cada periodo. Esta estructura permite asignar adecuadamente los riesgos, otorgar previsibilidad a los flujos financieros y evitar que la sostenibilidad del proyecto dependa de la variabilidad en la demanda de servicios asistenciales.

En el caso de los hospitales de EsSalud, la inversión en infraestructura fue retribuida mediante una retribución por la inversión denominado RPI-I, establecido por un periodo de 15 años, coherente con la vida útil económica de los activos inmobiliarios. La inversión en equipamiento, a su vez, fue reconocida a través del RPI-E, cuya estructura consideró explícitamente la vida útil promedio de los equipos médicos. Para ello, el equipamiento se clasificó en dos grupos —con horizontes de reposición de tres y diez años—, permitiendo que los pagos se distribuyeran de forma escalonada a lo largo de los 32 años de duración del contrato APP, reflejando adecuadamente los ciclos de renovación tecnológica y asegurando la disponibilidad continua de equipamiento operativo.

Complementariamente, la retribución por operación (RPO) se diseñaron para cubrir de manera integral los costos asistenciales, no asistenciales y administrativos necesarios para operar hospitales de nivel III con estándares exigentes de calidad y continuidad. El RPO financia la dotación de personal médico y asistencial, la provisión de insumos clínicos y farmacéuticos, la operación de servicios diagnósticos y de emergencia, así como los servicios de soporte y la gestión administrativa. Al tratarse de un pago fijo contractual, el RPO elimina el incentivo a incrementar artificialmente la actividad clínica para sostener financieramente la operación, orientando al operador hacia la optimización de procesos, la eficiencia operativa y la gestión preventiva de la siniestralidad. De este modo, la combinación de RPI y RPO configura un esquema coherente en el que la inversión se recupera de manera ordenada y la operación se gestiona bajo incentivos alineados con la sostenibilidad financiera y la calidad del servicio durante todo el horizonte contractual.

Gráfico 2. Modelo de Costos

Fuente: Elaboración Propia

El modelo capitado se sustenta en un principio fundamental de organización económica de la provisión sanitaria: el ingreso del prestador no depende de la cantidad de servicios que produce, sino de la población que tiene bajo su responsabilidad sanitaria. En este esquema, el operador recibe una remuneración fija por persona adscrita, con independencia del número de consultas, procedimientos o intervenciones efectivamente realizadas. Este diseño reconoce explícitamente que el prestador no controla la demanda, ya sea porque la población está territorialmente definida, adscrita mediante un régimen de aseguramiento obligatorio o asignada directamente por la entidad aseguradora. En consecuencia, vincular los ingresos a la utilización del servicio resultaría ineficiente y conceptualmente incorrecto, al trasladar al operador un riesgo que no se encuentra bajo su ámbito de gestión.

Bajo esta estructura económica, los ingresos del prestador son estables y predecibles, lo que transforma de manera sustantiva la lógica de operación hospitalaria. Si el operador busca mejorar su desempeño económico, no puede hacerlo incrementando la producción de actos médicos, sino reduciendo la necesidad de estos. Ello lo conduce a una gestión activa del riesgo sanitario, orientada a disminuir la frecuencia y severidad de las enfermedades, contener la siniestralidad y optimizar el uso de los recursos humanos, tecnológicos y administrativos disponibles. En este contexto, la prevención deja de ser un componente marginal del sistema y se convierte en una estrategia económicamente racional, alineada con la sostenibilidad financiera del prestador.

Adicionalmente, el modelo capitado incentiva el fortalecimiento de la atención primaria y de los centros de contención, capaces de resolver tempranamente los problemas de salud y evitar referencias innecesarias hacia servicios especializados de mayor costo. Desde una perspectiva poblacional, este esquema promueve intervenciones con alto retorno sanitario, tales como programas de vacunación, educación en estilos de vida saludables, control sistemático de enfermedades crónicas, gestión de grupos vulnerables y seguimiento longitudinal de los pacientes. De este modo, la eficiencia financiera del operador se alinea directamente con el objetivo público de mantener a la población sana, logrando una coherencia entre incentivos económicos y resultados sanitarios que pocos modelos de pago consiguen de manera tan estructural.

III. La decisión estratégica en EsSalud: por qué el modelo capitado era el único sostenible

Durante el proceso de diseño de los hospitales APP de EsSalud, la decisión estratégica central consistió en definir si la institución debía asumir el riesgo de demanda y remunerar al operador mediante un pago fijo por asegurado, o si, alternativamente, debía permitir que el operador generara sus ingresos en función de la producción de actos médicos. Esta elección trascendía el ámbito meramente administrativo o contractual, pues implicaba establecer los incentivos que orientarían el comportamiento del operador privado a lo largo de un horizonte contractual de treinta años, determinando tanto la trayectoria de los costos del sistema como la orientación del modelo asistencial. Los análisis técnicos realizados desde la etapa inicial evidenciaron que asignar el riesgo de demanda al operador resultaba conceptualmente y operativamente inadecuado, en la medida en que este no dispone de las herramientas necesarias para influir ni en el volumen ni en el perfil epidemiológico de los pacientes que acuden al hospital. En consecuencia, se concluyó que el modelo capitado representaba la mejor alternativa desde el punto de vista económico y contractual, sostenible en el largo plazo y alineada con la estructura demográfica y epidemiológica del aseguramiento de EsSalud.

3.1. Dimensión demográfica y epidemiológica

Cada hospital APP recibió una población adscrita de aproximadamente 250,000 asegurados[5], caracterizada por perfiles epidemiológicos previsibles, distribuciones de patologías conocidas y tasas de siniestralidad estimables a partir de los registros históricos disponibles al momento del diseño contractual. Esta población no es resultado del desempeño del operador, sino de determinantes estructurales —edad, localización geográfica, condiciones socioeconómicas y prevalencia de enfermedades crónicas— que, en condiciones normales, tienden a mostrar estabilidad en el tiempo. El operador privado no tiene capacidad para modificar ni la cantidad de asegurados ni su perfil epidemiológico, dado que estos dependen exclusivamente de decisiones y procesos propios de EsSalud. Por el contrario, la entidad aseguradora sí puede alterar la demanda efectiva mediante reasignaciones territoriales, cambios en la red asistencial, reorganización de flujos de referencia o modificaciones en los programas de aseguramiento y adscripción.

En este contexto, asignar al operador el riesgo de variación de la demanda habría constituido una falla en la distribución contractual de riesgos, al hacerlo responsable de una variable que no controla. Bajo estos fundamentos, la estructura capitada emergió como la opción técnica coherente con el principio básico de las APP, según el cual cada riesgo debe ser asumido por la parte mejor posicionada para gestionarlo. No obstante, la experiencia acumulada sugiere que en futuros contratos deberían incorporarse mecanismos para tratar desviaciones significativas del perfil epidemiológico inicialmente previsto, derivadas de procesos de selección adversa, mediante cláusulas de reequilibrio económico y reglas de asignación poblacional, a fin de preservar la sostenibilidad y coherencia del modelo capitado.

3.2. Dimensión contractual y de riesgo

Desde la perspectiva de un contrato APP, un principio fundamental es que cada riesgo debe asignarse a la parte que se encuentra en mejor posición para gestionarlo. La adopción de un modelo de demanda (fee-for-service) habría introducido una alta volatilidad en los ingresos del operador, al depender estos del volumen de procedimientos realizados en cada periodo de liquidación. Esta incertidumbre, al no poder ser absorbida eficientemente por el prestador, habría terminado trasladando el costo de dicho riesgo a EsSalud, obligándola a dimensionar en exceso los servicios asistenciales y no asistenciales para atender eventuales picos de demanda. Ello habría generado sobrecostos derivados de fluctuaciones no gestionables en la demanda, frente al cual el operador tendería a reaccionar asumiendo escenarios conservadores o de máximo requerimiento de recursos.

Si bien en el contrato pueden incorporarse protocolos detallados para el tratamiento de cada prestación, la experiencia demuestra que resulta difícil alinear los incentivos del prestador para controlar la cantidad de procedimientos médicos y no médicos asociados al tratamiento de cada patología cuando los ingresos dependen del volumen de actividad. Este comportamiento, complejo de regular ex ante, termina impactando de manera estructural en el costo del sistema de salud, al incentivar el incremento continuo de procedimientos y actos médicos, independientemente de su valor sanitario marginal.

En contraste, el modelo capitado permite una asignación de riesgos coherente con los principios de las APP: el operador asume el riesgo operativo, asociado a su eficiencia y capacidad de gestión interna, mientras que el riesgo de demanda permanece en EsSalud, única entidad con capacidad real para influir sobre dicha variable. Al establecer pagos fijos por inversión y operación, este esquema facilita la estructuración de mecanismos de financiamiento estables en horizontes de 15 años y operaciones de 30 años, con flujos predecibles. Ello se traduce en mayor estabilidad de los flujos de pago, claridad financiera y predictibilidad de la demanda de recursos de la entidad, elementos indispensables para garantizar la continuidad y viabilidad del servicio en el largo plazo.

En contraste, el modelo capitado permite una asignación de riesgos plenamente coherente con los principios de las APP: el operador asume el riesgo operativo, vinculado a su eficiencia y capacidad de gestión interna, mientras que el riesgo de demanda permanece en EsSalud, única entidad con capacidad real para influir sobre dicha variable. Al establecer pagos fijos por inversión y por operación, este esquema facilita la estructuración de mecanismos de financiamiento estables, con horizontes de 15 años para el repago de la inversión y de 30 años para la operación, sustentados en flujos predecibles. Ello se traduce en una mayor estabilidad de los pagos, mayor claridad financiera y una elevada predictibilidad de los requerimientos de recursos de la entidad, elementos indispensables para garantizar la continuidad y viabilidad del servicio en el largo plazo.

3.3. Dimensión sanitaria y de bienestar social

En un sistema público de salud, la meta esencial no es incrementar el número de pacientes atendidos, sino reducir la cantidad de personas que enferman, orientando todos los esfuerzos hacia la prevención, la contención y la promoción de bienestar. Bajo un esquema capitado, este propósito adquiere plena coherencia económica: la prevención se vuelve una estrategia racional para el operador, pues evitar enfermedades disminuye costos variables, reduce la presión sobre servicios especializados y mejora integralmente su desempeño operativo y financiero. En cambio, en un modelo basado en demanda, la prevención es económicamente disfuncional, ya que una población más sana reduce la producción de actos médicos y, por tanto, los ingresos del prestador. Esta divergencia estructural implica que, mientras el capitado permite que la eficiencia mejore por diseño —al alinear rentabilidad con reducción de siniestralidad—, el esquema fee-for-service puede incluso penalizar la eficiencia, al estimular el uso excesivo de servicios independientemente de su valor clínico. Por ello, la decisión de EsSalud de optar por el modelo capitado constituyó un acto de política pública consciente, orientado a garantizar la sostenibilidad del sistema, preservar la coherencia sanitaria y asegurar que los incentivos del operador privado se alinearan con la salud y el bienestar de la población asegurada.

IV. El diseño del modelo capitado en las APP de EsSalud

El diseño del modelo capitado en las APP de EsSalud no se limitó a definir un esquema de pagos por asegurado; se tradujo en una arquitectura contractual completa que buscó alinear inversión, financiamiento, operación y calidad del servicio con los incentivos apropiados. En esta lógica, los distintos componentes de la retribución al operador se estructuraron para separar claramente la recuperación de la inversión de la gestión asistencial, reduciendo la tentación de financiar infraestructura mediante sobreutilización de servicios clínicos y aportando previsibilidad en el horizonte de largo plazo.

4.1. Retribución por Inversión (RPI)

La Retribución por Inversión (RPI) constituye el primer pilar de la arquitectura económica del modelo capitado. A través de este mecanismo se reconoce la inversión realizada en infraestructura (RPI-I) y en equipamiento médico (RPI-E) mediante pagos periódicos previamente definidos en el contrato. En el caso del Hospital III Villa María del Triunfo, el RPI-I corresponde a un pago anual de USD 5.7 millones durante un periodo de 15 años, con desembolsos mensuales mientras que el RPI-E asciende a USD 5.0 millones anuales, sujeto a la renovación del equipamiento conforme a su vida útil. Inicialmente, los equipos fueron clasificados en grupos con horizontes de reposición de 3 y 10 años, manteniéndose el flujo de pagos del RPI-E a lo largo de los 30 años de duración del contrato (periodo de operación). En el caso del Hospital III Callao, las retribuciones anuales ascienden a USD 5.4 millones para el RPI-I y USD 4.8 millones para el RPI-E, igualmente pagadas de forma mensual.

El RPI-I incorporó una característica contractual relevante: los pagos trimestrales se activaban en función de los avances de obra certificados, expresados como porcentaje de avance acumulado (%CAO). Cada certificación otorgaba a la Sociedad Operadora el derecho a percibir un flujo trimestral denominado RPI-CAO, equivalente a la proporción del %CAO aplicada al RPI-I ofertado. Así, un avance del 10% de la obra generaba el derecho al cobro del 10% del RPI-I. La particularidad de este esquema radica en que el 85% de dicho flujo tenía carácter irrevocable, es decir, se pagaba sin condicionamientos asociados a la etapa operativa, mientras que el 15% restante se encontraba sujeto al mantenimiento adecuado de la infraestructura. Este diseño permitió que el componente irrevocable del flujo respaldara un financiamiento de la inversión con elevados niveles de apalancamiento. Un esquema análogo se aplicó al RPI-E, en el cual los desembolsos se vinculaban al avance en la adquisición del equipamiento.

Como resultado, el operador dispone de un flujo estable y predecible para recuperar las inversiones realizadas en edificaciones, instalaciones hospitalarias y equipamiento médico, sin necesidad de incrementar la cantidad de actos médicos para financiar dichos activos. Este diseño reduce el riesgo de sobreinversión o sobredimensionamiento de infraestructura y separa claramente la recuperación de la inversión de la prestación del servicio asistencial. De este modo, la infraestructura y el equipamiento se configuran como un soporte eficiente de la provisión del servicio, mientras que la Sociedad Operadora queda incentivada a ser eficiente en la construcción, el equipamiento y el mantenimiento de los activos, sin que la calidad ni la oportunidad de la atención asistencial dependan del pago de la inversión realizada.

4.2. Retribución por Operación y Mantenimiento (RPO)

La Retribución por Operación y Mantenimiento (RPO) constituye el componente central que permite materializar el modelo capitado en la operación cotidiana de los hospitales y asegurar su funcionamiento con estándares de nivel III. Este pago cubre, de manera integral y anticipada, los costos asistenciales, no asistenciales, logísticos y administrativos necesarios para garantizar la continuidad y calidad del servicio. Incluye la contratación y gestión del personal médico, de enfermería y técnico especializado; la provisión de insumos clínicos y medicamentos; la operación de laboratorios, servicios de imágenes y emergencias; así como los servicios de soporte —lavandería, esterilización, alimentación hospitalaria, limpieza, seguridad y gestión de residuos— indispensables para una institución de alta complejidad. Asimismo, el RPO financia la gestión administrativa, los sistemas de información clínica, el soporte tecnológico, el mantenimiento preventivo del equipamiento biomédico y la conservación de la infraestructura, asegurando que cada componente del hospital opere dentro de parámetros operativos óptimos.

La estructuración del RPO responde a un promedio anual de los costos operativos, los cuales se materializan de forma no uniforme a lo largo del tiempo, pero se pagan de manera mensual, otorgando estabilidad financiera al operador. En este marco, se adjudicó un RPO del orden de USD 90,469,261 millones anuales tanto para el Hospital III Villa María del Triunfo como para el Hospital III Callao (incluido IGV). Al establecerse contractualmente como un monto estable y predecible, el RPO cubre la totalidad de los costos de operación —asistenciales, no asistenciales y administrativos— sin ninguna relación ni fórmula de ajuste vinculada al volumen de actos médicos o prestaciones realizadas.

Este diseño elimina el incentivo a incrementar artificialmente la actividad asistencial con fines económicos y orienta al operador, en cambio, a mejorar la eficiencia interna, optimizar procesos, fortalecer la productividad del personal y reducir la siniestralidad mediante acciones preventivas. En síntesis, el RPO transforma la gestión operativa en un ejercicio continuo de eficiencia y calidad, alineando los objetivos financieros de la Sociedad Operadora con los objetivos sanitarios del sistema. Bajo este esquema, la maximización de utilidades solo es posible a través de la reducción de costos asociada a una menor incidencia de enfermedad, lo que induce a priorizar estrategias de prevención y contención orientadas a que la población asegurada se enferme cada vez menos, consolidando así la coherencia económica y sanitaria del modelo capitado a lo largo de todo el horizonte contractual.

4.3. Protocolos asistenciales y penalidades

Para asegurar que la búsqueda de eficiencia inherente al modelo capitado no se traduzca en una reducción de la calidad del servicio, los contratos APP incorporaron un conjunto de protocolos asistenciales y mecanismos de control[6] orientados a mantener estándares clínicos y prevenir prácticas de sub-atención. Entre estos instrumentos se establecieron estándares mínimos de atención, que definen de manera detallada los procedimientos, las rutas asistenciales y los criterios diagnósticos que el operador debe seguir, garantizando uniformidad técnica, seguridad del paciente y consistencia clínica. Asimismo, se fijaron indicadores de desempeño del servicio, como el diferimiento máximo para la programación de consultas, los cuales contrastan de forma significativa con la experiencia histórica del sistema público y buscan asegurar oportunidad, accesibilidad y continuidad en la atención.

El cumplimiento de estos estándares no se dejó a la sola autorregulación del operador. Los contratos prevén penalidades económicas[7] frente a desviaciones o incumplimientos, generando un incentivo financiero directo para preservar la calidad del servicio. Dichas penalidades se aplican tanto sobre variables de proceso como sobre resultados asistenciales, buscando una gestión clínica eficiente y centrada en el paciente. De manera complementaria, el modelo contempla la realización de supervisiones periódicas independientes[8], encargadas de verificar la adherencia a los protocolos, validar el desempeño operativo y certificar de forma objetiva los niveles de calidad alcanzados. En conjunto, estos mecanismos mitigan el riesgo de que la eficiencia económica derive en un deterioro asistencial y consolidan un sistema de control continuo que permite mantener un equilibrio adecuado entre costo, calidad y desempeño sanitario.

Es posible que en el diseño no se haya podido contemplar todas las exigencias que se han ido identificando y desarrollando como buenas prácticas y esto es parte del desarrollo de una APP que marca las señales de exigencias de calidad cada vez mayores o practicas nuevas prácticas privadas que son susceptibles de poder ser trasladadas a la gestión de las APP. Esto deberá ser parte del desarrollo de los nuevos contratos APP que se realicen en el futuro o de negociaciones para la provisión de los servicios según nuevos requerimientos y que condiciones económicas derivan de este propósito.

Es posible que, en la etapa de diseño inicial, no se hayan podido prever todas las exigencias que posteriormente han sido identificadas y consolidadas como buenas prácticas en la provisión de servicios de salud. Este hecho es inherente al propio desarrollo de las APP, en la medida en que su operación en el tiempo va revelando estándares de calidad cada vez más exigentes y nuevas prácticas del sector privado que resultan susceptibles de ser incorporadas a la gestión de los contratos. La incorporación de estas mejoras debe formar parte del diseño de nuevas APP hospitalarias o, cuando corresponda, de procesos de renegociación contractual orientados a adecuar la provisión del servicio a nuevos requerimientos, definiendo de manera explícita las condiciones económicas y contractuales que se derivan de dicho proceso.

4.4. Incentivo directo a la prevención y contención

El modelo capitado introduce un incentivo directo y tangible a la prevención y contención, convirtiéndola en un componente central de la estrategia operativa de los hospitales. Dado que el operador recibe un pago fijo por asegurado, con independencia del número de atenciones realizadas, cada episodio de enfermedad evitado se traduce inmediatamente en menores costos variables, ya sea por una reducción en insumos, procedimientos, exámenes diagnósticos o uso de infraestructura asistencial. Esta disminución de costos impacta positivamente en el margen operativo, generando una relación virtuosa en la cual la eficiencia financiera depende directamente del estado de salud de la población adscrita. Asimismo, la reducción de eventos clínicos complejos facilita el cumplimiento de los estándares e indicadores contractuales, al disminuir la presión sobre los servicios críticos y mejorar la capacidad resolutiva dentro de los parámetros establecidos.

En este contexto, la prevención deja de ser un componente retórico o accesorio de la gestión sanitaria y se convierte en un motor económico efectivo para el operador. Programas de control de enfermedades crónicas, campañas de vacunación, educación sanitaria, detección temprana y fortalecimiento de la atención primaria no solo generan beneficios clínicos sostenidos, sino que se alinean directamente con la sostenibilidad financiera del hospital. Este alineamiento entre incentivos económicos y bienestar sanitario —frecuentemente ausente en modelos basados en demanda— constituye uno de los factores clave que explica la estabilidad de costos y el desempeño positivo observado en las APP de EsSalud a lo largo de más de una década.

En el diseño hospitalario de las APP de EsSalud se incorporó la construcción de una Unidad Básica de Atención Primaria (UBAP) asociada a cada hospital, concebida como un componente clave tanto para las actividades de prevención como para la contención de la demanda asistencial. En lugar de concentrar la totalidad de las atenciones en los hospitales de alta complejidad —Barton y Kaelin—, las UBAP se diseñaron como primer nivel resolutivo, orientado a la atención de problemas de menor complejidad, al manejo continuo de pacientes crónicos y a la provisión de tratamientos recurrentes. Esta organización permitió desplazar una parte significativa de la demanda hacia unidades de menor costo operativo y mayor capacidad de resolución temprana. Como resultado, se redujo la presión por dimensionar hospitales de mayor tamaño y complejidad, contribuyendo tanto a una optimización de la inversión inicial como a la contención de los costos operativos en el largo plazo.

V. Resultados a más de 10 años: evidencia empírica sólida

A más de una década del inicio de operación de los hospitales APP de EsSalud, resulta posible evaluar con mayor claridad el desempeño efectivo del modelo capitado, no solo desde una perspectiva contractual, sino también en términos de costos, estabilidad financiera y comportamiento operativo. La información acumulada desde 2014 permite contrastar las hipótesis formuladas en la etapa de diseño con la realidad observada en la gestión cotidiana, proporcionando una base empírica suficiente para analizar si el esquema adoptado logró efectivamente contener el crecimiento del gasto, preservar la calidad de los servicios y alinear los incentivos del operador con los objetivos sanitarios del sistema.

5.1. Estabilidad de la retribución por Operaciones (RPO)

Durante este periodo, uno de los resultados más relevantes es la estabilidad del costo operativo (RPO), el cual se ha mantenido prácticamente constante en términos reales, con variaciones explicables principalmente por la inflación y por ajustes regulatorios previstos. No se observa un crecimiento estructural del RPO asociado a la demanda del servicio; los incrementos en el volumen de atenciones que efectivamente se han producido han sido absorbidos como parte del riesgo operativo asignado a la Sociedad Operadora. Este comportamiento confirma en la práctica la validez teórica del modelo de estructuración económica capitada: al desligar los ingresos operativos del número de actos médicos, se evita que el prestador incremente artificialmente la utilización de servicios como mecanismo de financiamiento de su estructura de costos.

Este resultado respalda, además, la sostenibilidad financiera de los contratos, al proporcionar tanto a EsSalud como al operador un marco de obligaciones predecible en el tiempo, compatible con la planificación presupuestal de largo plazo. Finalmente, la trayectoria observada del RPO demuestra que el sistema es resistente al escalamiento inducido de costos, fenómeno característico de los esquemas fee-for-service, en los cuales el crecimiento de la demanda suele traducirse en incrementos significativos e incontrolados del gasto. En conjunto, estos elementos constituyen evidencia empírica sólida de que el diseño económico del modelo capitado ha funcionado como un mecanismo efectivo de control de costos, sin sacrificar la continuidad ni la calidad del servicio.

En el gráfico siguiente se presenta la evolución anual de la Retribución por Operación (RPO) del Hospital Nivel III del Callao, cuya trayectoria se ha mantenido en torno a un promedio de US$ 90 millones anuales a lo largo de más de diez años de operación. Dado que estas retribuciones incorporan mecanismos de ajuste por inflación y tipo de cambio, la variabilidad observada responde fundamentalmente a dichos factores. No obstante, en términos estructurales, el nivel de la RPO se ha mantenido estable en el tiempo, confirmando el comportamiento previsto en el diseño contractual.[9].

Gráfico 3. Retribución por Operación anual del Hospital Nivel III del Callao

Nota: *Los valores reportados en el 2025 solo corresponden al mes de enero. Fuente: Elaboración propia.

En el caso del Hospital Nivel III de Villa María del Triunfo, la evolución anual de la Retribución por Operación (RPO) presenta un comportamiento similar, manteniéndose en torno a un promedio de US$ 90 millones anuales a lo largo de más de diez años de operación. Las variaciones observadas responden, de igual manera, a los mecanismos de ajuste vinculados a la inflación y al tipo de cambio, lo que introduce cierta variabilidad nominal que, en términos reales, refleja un nivel prácticamente constante. En consecuencia, el nivel de la RPO de este hospital se ha mantenido estable en el tiempo, confirmando el comportamiento previsto en el diseño contractual[10].

 Gráfico 4. Retribución por Operación anual del Hospital Nivel III de Villa María del Triunfo

Nota: *Los valores reportados en el 2025 solo corresponden al mes de enero. Fuente: Elaboración propia.

5.2. Estabilidad de la Retribución por Inversión (RPI)

La retribución por inversiones en infraestructura (RPI-I) fue estructurada como un flujo en dólares a lo largo de 15 años, con pagos mensuales de acuerdo con la oferta presentada por la Sociedad Operadora y sin ajustes en el tiempo. En consecuencia, como se observa en el gráfico siguiente, esta retribución correspondiente al Hospital Nivel III del Callao presenta un comportamiento constante a lo largo del periodo considerado.

Gráfico 5. Retribución por Inversión en Infraestructura Hospital Nivel III del Callao

Nota: *Los valores reportados en el 2025 corresponden a los meses comprendidos entre enero y noviembre. Fuente: Elaboración propia.

De manera similar, la retribución por inversiones en equipamiento (RPI-E) fue estructurada como un flujo en dólares a lo largo del plazo del contrato, incorporando las renovaciones periódicas del equipamiento. Los pagos se realizan de forma mensual, conforme a la oferta presentada por la Sociedad Operadora, y consideran ajustes asociados a cada proceso de renovación, de acuerdo con los requerimientos establecidos por EsSalud. En consecuencia, como se observa en el gráfico siguiente, la retribución correspondiente al Hospital Nivel III del Callao presenta un comportamiento estable a lo largo del periodo analizado.

Gráfico 6. Retribución por Inversión en Equipamiento Hospital Nivel III del Callao

Nota: *En el 2021 y 2025 se realizó el renovó el pago del RPI-E correspondiente a la categoría II.

La retribución por inversiones en infraestructura (RPI-I) del Hospital Nivel III de Villa María del Triunfo presenta un comportamiento constante a lo largo del periodo analizado, tal como se aprecia en el gráfico siguiente.

Gráfico 7. Retribución por Inversión en Infraestructura Hospital Nivel III de Villa María del Triunfo

Nota: *Los valores reportados en el 2025 corresponden a los meses comprendidos entre enero y noviembre. Fuente: Elaboración propia.

De manera similar, la retribución por inversiones en equipamiento (RPI-E) del Hospital Nivel III de Villa María del Triunfo presenta un comportamiento estable a lo largo del periodo analizado, en coherencia con la forma en que fue estructurada contractualmente.

Gráfico 8. Retribución por Inversión en Equipamiento Hospital Nivel III Villa María del Triunfo

Nota: *En el 2021 y 2025 se realizó el renovó el pago del RPI-E correspondiente a la categoría II. 

En conjunto, la evolución observada de las Retribuciones por Inversión (RPI) y de la Retribución por Operación y Mantenimiento (RPO) evidencia un comportamiento estable y consistente con el diseño contractual de las APP hospitalarias de EsSalud. La predictibilidad de estos flujos, tanto en infraestructura como en equipamiento y operación, confirma que la separación explícita entre inversión y operación, junto con la adopción del modelo capitado, ha permitido contener la volatilidad financiera y evitar el escalamiento inercial de costos asociado a esquemas basados en demanda. Esta estabilidad no solo valida los supuestos económicos planteados en la etapa de estructuración, sino que constituye un factor clave para la sostenibilidad de largo plazo del servicio, al garantizar certidumbre financiera, continuidad operativa y coherencia entre incentivos contractuales y resultados sanitarios.

5.3. Cumplimiento de los Indicadores asistenciales

Más allá del control de costos, los informes anuales de desempeño evidencian el cumplimiento de los principales indicadores asistenciales de los hospitales APP desde el inicio de su operación. En primer lugar, se registran menores tiempos de atención, reflejo de una gestión más eficiente de la programación, una mayor productividad del personal clínico y una mejora en la capacidad resolutiva de los servicios. Asimismo, se observan tasas menores de referencias innecesarias, lo que indica que un mayor número de casos se resuelve dentro del propio establecimiento, reduciendo la sobrecarga de la red asistencial y fortaleciendo la continuidad del cuidado.

Si bien los indicadores pactados contractualmente muestran resultados favorables, es pertinente señalar que existe margen para su mejora progresiva, lo que pone de relieve que los contratos APP deben concebirse como instrumentos dinámicos, capaces de evolucionar en el tiempo mediante mecanismos que permitan elevar los estándares de desempeño, preservando al mismo tiempo el equilibrio económico-financiero del contrato.

La operación también evidencia un uso más eficiente del equipamiento médico, con mayores niveles de disponibilidad y menores tiempos de inoperatividad, como resultado de una estrategia disciplinada de mantenimiento preventivo y renovación tecnológica. A ello se suma una mayor disponibilidad de servicios diagnósticos, tanto en términos de horarios como de capacidad instalada, lo que reduce retrasos y contribuye a una atención más oportuna. Finalmente, los hospitales APP exhiben niveles de cumplimiento de estándares de calidad que históricamente no habían sido alcanzados por establecimientos de gestión directa, lo que confirma que el modelo capitado, complementado con mecanismos de supervisión y penalidades, ha logrado mejorar la provisión de servicios de salud, tanto para los pacientes como para la red asistencial en su conjunto.

Figura 1. Comparación longitudinal de los indicadores de desempeño asistencial[11] del Hospital III Villa María del Triunfo

Fuente: Elaboración Propia

5.4. Reducción natural de la siniestralidad

La implementación del modelo capitado ha impulsado una reducción natural y progresiva de la siniestralidad, como resultado directo de los incentivos que orientan al operador hacia la prevención y la contención de los riesgos sanitarios. Esta lógica se traduce en menores episodios de emergencia, dado que una mayor vigilancia de pacientes crónicos, el fortalecimiento de la atención primaria y la intervención temprana permiten evitar descompensaciones que anteriormente derivaban en eventos agudos. Evidencia de ello es la evolución del número de emergencias de prioridad I en el Hospital III de Villa María del Triunfo, que pasó de 825 en 2015 a 510 en 2023. Asimismo, se observa una mayor capacidad de resolución en el primer contacto, reflejo de procesos clínicos mejor estructurados, diagnósticos más oportunos y una estrategia deliberada orientada a evitar referencias y tratamientos de mayor complejidad cuando no son estrictamente necesarios.

Estas mejoras reducen de manera significativa la carga sobre las especialidades de alto costo, disminuyendo la presión sobre unidades de alta complejidad como la UCI, la cirugía especializada o los procedimientos de elevado gasto. En ese sentido, el Hospital III del Callao registró 271 cirugías de alta complejidad en 2015, mientras que en 2023 se registraron 237 intervenciones de este nivel. En conjunto, esta dinámica confirma que el modelo capitado no solo contribuye al control de costos, sino que transforma de manera estructural el comportamiento sanitario, promoviendo una menor incidencia de enfermedad severa, un mayor manejo temprano y una mayor eficiencia en toda la cadena asistencial.

5.5. Comparación con evolución internacional

La trayectoria de los hospitales APP de EsSalud adquiere especial relevancia cuando se contrasta con la evolución del gasto sanitario en sistemas internacionales que operan bajo modelos de demanda o esquemas fee-for-service. En dichos contextos, los incentivos que premian la producción de actos médicos han conducido a incrementos del gasto que, en numerosos países, superan de manera sostenida el 5–7% de crecimiento real anual, muy por encima del ritmo de expansión económica y de la capacidad fiscal de los Estados. Frente a esta tendencia global, las APP de EsSalud han logrado mantener costos operativos controlados durante más de una década, sin incrementos estructurales asociados al volumen de servicios prestados y con variaciones explicadas principalmente por factores inflacionarios o por ajustes contractuales previstos.

Gráfico 6. Comparación entre crecimiento del gasto real sanitario en sistemas internacionales[12] bajo el modelo de fee-for-service y las APP’s de EsSalud

Fuente: Banco Mundial, 2026. 

Esta divergencia pone de manifiesto el impacto del diseño de los incentivos económicos: mientras el fee-for-service tiende a promover la medicalización y la expansión continua del gasto, el modelo capitado implementado en el Perú ha permitido alcanzar estabilidad financiera y previsibilidad operativa, demostrando que es posible contener el crecimiento del gasto sin comprometer la calidad ni la oportunidad de la atención. En un escenario internacional caracterizado por presiones crecientes sobre los presupuestos de salud, esta experiencia constituye un referente relevante sobre cómo la estructura contractual puede influir de manera decisiva en la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.

VI. Discusión: lo que revela la experiencia peruana para el diseño de sistemas de salud

La experiencia peruana con la aplicación del modelo capitado en las APP de EsSalud ofrece lecciones que trascienden el ámbito estrictamente contractual y financiero, al poner en evidencia una diferencia fundamental en la concepción misma de lo que debe ser un sistema de salud. La comparación entre capitado y fee-for-service no constituye únicamente un debate técnico sobre mecanismos de pago, sino que representa, en un sentido más profundo, una discusión sobre el propósito último de la atención sanitaria. Mientras el primero orienta el entramado institucional hacia la preservación de la salud y la reducción de la enfermedad, el segundo incentiva la expansión continua de la actividad médica como principal mecanismo de financiamiento. Este contraste revela la arquitectura ética, económica y sanitaria que subyace a cada modelo y, en particular, la capacidad de cada uno para sostener un sistema de salud equitativo, eficiente y financieramente viable en el largo plazo.

6.1. El modelo capitado prioriza la salud; el fee-for-service prioriza la actividad

La pregunta central que debe formular cualquier política sanitaria es sencilla, pero profundamente reveladora: ¿queremos pagar por salud o queremos pagar por actos médicos? El modelo capitado responde de manera inequívoca al primer propósito. Al remunerar al prestador en función de la población cubierta y no del volumen de procedimientos realizados, alinea directamente su desempeño con la promoción del bienestar, la prevención, la contención de riesgos y el manejo integral de la enfermedad. En contraste, el esquema fee-for-service remunera la actividad en sí misma, con independencia de su impacto sanitario o de su necesidad clínica, promoviendo un sistema en el que la producción de servicios puede convertirse en un fin en lugar de un medio.

Los resultados observados en las APP de EsSalud, luego de más de diez años de operación, sugieren con claridad que el modelo capitado se aproxima mucho más a la razón de ser de un sistema sanitario moderno: producir salud y bienestar, y no simplemente generar actividad clínica. Al hacerlo, no solo ofrece eficiencia económica, sino también una coherencia sustantiva con los valores y objetivos públicos propios de un sistema de aseguramiento social.

6.2. El capitado es presupuestalmente sostenible; el fee-for-service no lo es

La estabilidad de costos observada en las APP de EsSalud contrasta de manera contundente con la expansión del gasto sanitario que caracteriza a los sistemas estructurados bajo modelos de demanda. Mientras el fee-for-service incentiva un crecimiento continuo del volumen de procedimientos —y, con ello, un aumento estructural del gasto—, el modelo capitado establece límites financieros claros y previsibles. Ello permite al Estado planificar sus compromisos en horizontes de largo plazo sin exponerse a shocks presupuestales derivados de fluctuaciones en la actividad clínica.

Esta diferencia es sustantiva. En los sistemas basados en demanda, el gasto sanitario tiende a crecer de forma inercial y difícil de contener, absorbiendo proporciones cada vez mayores del presupuesto público y comprometiendo la sostenibilidad fiscal. Por el contrario, la experiencia peruana demuestra que un esquema capitado adecuadamente diseñado opera como un ancla de sostenibilidad, capaz de contener el gasto operativo, estabilizar los flujos financieros y reducir la vulnerabilidad del sistema frente a presiones asistenciales crecientes. En términos fiscales, el capitado no solo resulta viable, sino indispensable para garantizar que el sistema de salud pueda expandirse y mejorar sin poner en riesgo la estabilidad económica del aseguramiento social.

6.3. El capitado permite planificación a largo plazo

Una de las ventajas estructurales del modelo capitado es su capacidad para facilitar la planificación de largo plazo, tanto en términos de infraestructura como de operación y expansión de servicios. Al desacoplar los ingresos del operador de la volatilidad de la demanda —que en los sistemas fee-for-service puede fluctuar significativamente por razones epidemiológicas, estacionales o incluso administrativas—, el capitado proporciona un marco de estabilidad financiera que permite proyectar capacidades hospitalarias, inversiones tecnológicas y requerimientos de personal con un horizonte claro y predecible.

En este esquema, las decisiones estratégicas dejan de estar condicionadas por el volumen de procedimientos realizados en cada periodo y pasan a responder a los requerimientos poblacionales definidos contractualmente, lo que reduce la incertidumbre y evita ajustes reactivos que suelen comprometer la calidad del servicio. Las inversiones se dimensionan de acuerdo con la población adscrita y sus perfiles epidemiológicos, y no en función de la expectativa de generar mayores ingresos mediante el incremento de la actividad clínica. Esta previsibilidad convierte al capitado en un modelo especialmente adecuado para proyectos de infraestructura sanitaria de largo plazo, donde la coherencia entre planificación, financiamiento y operación resulta esencial para asegurar la sostenibilidad y el desempeño del sistema.

6.4. El capitado incorpora un enfoque poblacional y territorial

El modelo capitado permite, por su propio diseño, la adopción de un enfoque poblacional y territorial que trasciende la lógica tradicional del hospital concebido como una unidad productiva aislada. En las APP de EsSalud, este enfoque se materializó en la organización de los hospitales como parte de redes integradas de atención, orientadas a gestionar de manera coordinada la salud de una población adscrita con características demográficas y epidemiológicas definidas. Bajo este esquema, el hospital deja de entenderse como un centro que maximiza procedimientos y pasa a desempeñar el rol de nodo articulador del sistema, encargado de gestionar riesgos sanitarios, coordinar niveles de atención, fortalecer la atención primaria y utilizar su infraestructura y equipamiento de acuerdo con las necesidades reales de la población y del territorio.

Esta perspectiva territorial permite evitar duplicidades, orientar de manera más eficiente la asignación de recursos y planificar los servicios en función de la carga efectiva de enfermedad, y no de la expectativa de facturación. En consecuencia, el modelo capitado fomenta una gestión sanitaria que concibe el continuo de atención —prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación— como un proceso integrado, coherente y orientado a resultados poblacionales, lo que representa un avance significativo respecto de los modelos centrados exclusivamente en la actividad clínica.

VII. Conclusiones

En resumen, la estructura de pagos no constituye meramente una resolución administrativa o financiera, sino que representa el eje central de los incentivos que rigen el ecosistema sanitario. Este diseño condiciona de manera determinante la conducta del prestador, orientando la eficiencia operativa, los estándares de calidad y la trayectoria del costo total del sistema a lo largo de la vida contractual. En consecuencia, un diseño de incentivos alineado es capaz de contener la escalada de costos y optimizar la atención, mientras que una configuración inadecuada deviene inevitablemente en ineficiencias estructurales de difícil corrección.

Bajo la lógica del modelo capitado, la asignación de un pago fijo por asegurado transforma el paradigma de gestión, trasladando el riesgo financiero al operador y vinculando su rentabilidad directamente a la preservación de la salud. Este esquema incentiva la inversión en medicina preventiva, la reducción de la siniestralidad y el fortalecimiento de la atención primaria como mecanismos de resolución eficiente. En este contexto, la utilidad económica del prestador del servicio no se deriva del incremento de la actividad clínica, sino de la efectividad en el mantenimiento del bienestar de la población adscrita.

Por el contrario, la persistencia de esquemas basados en la producción de actos médicos, o fee-for-service, introduce distorsiones sistémicas que incentivan la sobreutilización de servicios y la fragmentación de la red asistencial. Esta estructura promueve un crecimiento inercial del gasto sanitario que se desvincula del valor real generado para el paciente, resultando fiscalmente insostenible en sistemas de cobertura universal u obligatoria. La evidencia internacional sugiere que, sin mecanismos de contención prospectiva, este modelo exacerba la presión sobre los presupuestos públicos sin una correlación directa en la mejora de los indicadores de salud.

La experiencia acumulada tras más de una década de operación continua en los hospitales bajo la modalidad de Asociación Público-Privada (APP) de EsSalud ofrece una validación empírica fundamental para el diseño de políticas públicas. Los resultados observados —caracterizados por costos operativos estables, mejoras sustantivas en los indicadores asistenciales y un desempeño sostenido en la calidad del servicio— corroboran las hipótesis formuladas en la etapa de estructuración de estos contratos. La estabilidad financiera observada en estos complejos hospitalarios contrasta con la volatilidad de costos del modelo tradicional, consolidando la viabilidad del enfoque capitado.

Desde una perspectiva técnica, el modelo capitado se revela como una herramienta superior de gestión cuando existen perfiles epidemiológicos estables y una demanda previsible. Esta predictibilidad permite una distribución eficiente de los riesgos entre el sector público y el privado, facilitando la planificación de inversiones de largo plazo y asegurando la continuidad y la calidad en la prestación del servicio. Así, la capitación actúa como un estabilizador económico que protege al sistema de las fluctuaciones de demanda inducida, permitiendo una gestión más racional de los recursos del Estado.

Finalmente, la salud debe ser comprendida como un bien complejo cuya gestión requiere incentivos que fomenten el bienestar sistémico y la eficiencia, superando modelos obsoletos que premian exclusivamente el volumen de actividad clínica. Las APP de EsSalud bajo el modelo de costos trascienden el ámbito local para constituirse en un referente relevante para América Latina y un aporte crítico al debate global sobre la reforma de los sistemas de pago. Este caso demuestra que es técnica y económicamente posible alinear la sostenibilidad financiera de las instituciones con la obtención de resultados sanitarios de excelencia para la población.

Referencias

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