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mesa redonda

Sector salud requiere romper paradigmas si se quiere colaboración entre Estado y privados

Agenda estable. Expertos consideran que la prioridad deben ser planteamientos de largo plazo, siempre pensando en el empoderamiento del asegurado y aprovechando las nuevas tecnologías para su beneficio.

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Tema pendiente. Los expertos coincidieron en la necesidad de unificar los sistemas de información de Minsa y Essalud con miras a mejorar la prestación de servicios. (Foto: Diana Chávez)

Tema pendiente. Los expertos coincidieron en la necesidad de unificar los sistemas de información de Minsa y Essalud con miras a mejorar la prestación de servicios. (Foto: Diana Chávez)

José Escaffi, gerente general de AC Pública en Apoyo Consultoría; Midori de Habich, exministra de Salud; Rogerio Marcondes, CEO de Salog; y César Amaro, investigador principal de Videnza Consultores, analizan las “luces y sombras” del sector salud y el potencial de las asociaciones público-privadas (APP) para mejorar la prestación de servicios, en una mesa redonda organizada por Gestión y Salog.

Diagnóstico, mejoras y retos

Midori de Habich: Este año se celebra el 10° aniversario de la aprobación de la ley de aseguramiento universal en el Perú. Ha habido avances y también temas pendientes, como el de separar rectoría de prestación para que las normas que emana el ente rector puedan ser aplicadas a todos los prestadores por igual. Además, podríamos apostar por un shock de generación de capacidades de gestión ante la fuerte deficiencia actual.

Otro tema es la tecnología y su incorporación al sistema de salud. Tener un solo mecanismo de transmisión de información (historias clínicas) entre diferentes prestadores e IAFAS sería una gran contribución a la atención del paciente.

El país tiene riqueza de experiencias en la relación público-privada (APP ‘bata blanca’ y la labor de Salog en Essalud y la ‘bata gris’ en Minsa), algunas están sirviendo para cambios en otros países. Necesitamos más evidencia dura para hacer propuestas fundamentadas de escalamiento, y sería interesante que las evaluaciones partan de la percepción del usuario.

César Amaro: El Estado está acostumbrado a gestionar por islas y eso es peligroso cuando se maneja recursos públicos. Primero, necesitamos un cambio de paradigma y no seguir con una mirada fragmentada, segmentada y funcional. Luego, requerimos una agenda estable, un viceministro de Salud está en el cargo cuatro meses, en promedio.

Hay que adoptar una agenda transversal, estable, centrada en el ciudadano, y que supere esa inestabilidad.En aseguramiento universal, nos faltan poco más de 4 millones de personas para que estén en un sistema. Eso se resuelve con una decisión de Estado. Si no hay formalidad básica en salud como tema regulado por su propia naturaleza, el resultado no va a ser el esperado. Lograr un quiebre radical con agenda consensuada implica superar la desconfianza más acentuada en los últimos años entre el sector público y privado.

El caso de las UBAP (2011) demostró ser exitoso en 14 lugares con una inversión bastante modesta. Sin embargo, las experiencias fueron cerrando y ni el Estado, los privados o la academia han sistematizado ese conocimiento para saber si sirve o no.

Rogerio Marcondes: Hoy, los pacientes no están bien representados en las políticas. Si bien están en el foco de las discusiones, no son escuchados y carecen de mecanismos de acceso a información. Gracias a las plataformas de tecnología, ahora es posible que el paciente ejerza su papel e interactúe con el sistema.

Sobre la universalización de la salud, hay un tema de prestación de servicios y ampliación de oferta para más pacientes, cruzando prestaciones entre entidades públicas. Pero un factor clave que no se discute es cuáles son los sistemas transversales que podrían ser compartidos; por ejemplo, con laboratorios compartidos entre varios entes, la prestación se vuelve más económica, oportuna y beneficiosa.

Rogerio Marcondes, CEO de Salog.

La salud está proyectada para tratar al enfermo, no para promover salud. No hay sistemas de contención, la atención básica está muy agotada y, cuando hay gran demanda de consultas y cirugías, esto colapsa. Estamos diez años operando en el sector público-privado del país y uno de los paradigmas que vemos es que el sector privado no puede participar en el público, esa es una mirada del siglo pasado.

El Perú tiene un rol protagónico en modelos APP, pero está estacando, hemos tenido cuatro ejemplos en una década y podrían ser muchos más.

La mayor privatización que puede haber en salud es que un paciente salga de la consulta y no encuentre su medicamento y tenga que pagarlo de su bolsillo. Los estudios muestran que un 40% de las ventas de farmacias privadas vienen de pacientes que deberían ser atendidos por un sistema público.

Hoy, Essalud cuenta con un sistema capaz de identificar la demanda real de cada paciente a través de un celular; las personas a cargo pueden tener toda la información de productos que están agotados o por agotar.

José Escaffi: Si bien hemos avanzado mucho en meter a más personas en el SIS, la precariedad es clara y el gran problema de enfoque que tiene el Estado es pensar que tiene que hacer todo solo. El Perú tiene muy buenas experiencias de participación privada en salud pública; por ejemplo, los dos hospitales de Essalud en el Callao y la APP de Salog para medicamentos son experiencias muy buenas que si se sistematizaran y se exportaran a todos los hospitales, no habría la precariedad de capacidad, estructura y equipo que encuentra el paciente.

El Estado se equivoca cuando compra todos los equipos en vez de hacer leasing. Comprar es fácil porque se ve como inversión, pero luego no hay plata para el gasto corriente de repuestos y mantenimiento. El problema es que mucha gente cree que privatizar la salud es ponerla en manos de alguien que busca lucro, como si el lucro fuera una mala palabra. Hay que desmitificar el concepto de que los privados solo buscan lucro y por eso no van a brindar buenos servicios de salud.

Por su parte, el Estado tiene que regular, contratar y supervisar. Si queremos continuidad de políticas, tenemos hace rato las APP como el mejor instrumento de implementación en contratos de 20-25 años. No necesitamos más estudios con base en evidencia, tenemos que tomar decisiones sin miedo a la Contraloría.

Trabajo conjunto y cierre de brechas

MdH: Si pensamos en el futuro del sistema, uno prevé un mix de APP en la prestación, no vamos a tener un solo modelo y el sector privado tendrá un rol enorme. Es preciso entender que debemos hacer reformas dentro del sector público y no solo ampliar el espacio de lo privado. Una oficina que promueva las APP en el sector público no puede tener solo dos personas. Hay una capacidad que tiene que desarrollarse en el Minsa para tener una buena política hacia adelante.

Insisto en la necesidad de tener un solo sistema de información, creo que es algo que deberíamos apoyar con una voluntad muy firme porque es factible en este momento. También están los modelos UBAP con mucho potencial, deberíamos analizar por qué se han reducido.

CA: Necesitamos roles claros, es decir, la rectoría como eje de conducción. Es crucial insistir en la receta de sistema de información. Es paradójico que en una sociedad de conocimiento y de tecnologías de información en todos los ámbitos, el Estado esté retrasado en esa agenda.

El rol de Susalud también es clave; ahora está en manos de un equipo experimentado, pero las políticas cambiantes han ido generando un menor servicio y una inestabilidad no saludable para una entidad que es fuerte y debería serlo mucho más. Otro tema es el presupuesto público de salud, que se ha casi duplicado en el último decenio, mientras que el de inversiones se ha cuadruplicado.

Sin embargo, los resultados son muy parecidos a los de hace una década. Hemos mantenido un statu quo perverso y eso reclama un cambio dramático.

César Amaro, investigador principal de Videnza Consultores.

RM: En salud, los dos ejes principales son el de prestación de aseguramiento de atención y el financiero que hace viable los avances en servicios sanitarios. En nuestro caso por cada dólar que Essalud invirtió en potencializar su logística, infraestructura y servicios, se ha devuelto US$ 3.

En estos años nuestro desafío fue cómo conectar los sistemas, gestionar el cambio y paradigmas, conversar con los sindicatos y construir una relación. Esto se hizo con poco apoyo, pero la gran ventaja del modelo ha sido nuestra mirada a largo plazo. El programa de atención domiciliaria Padomi de Essalud ya existía antes, pero no entregaba medicamentos. Los pacientes, muchos adultos mayores, tenían que ir a recogerlos y gastaban unos S/ 12 en trasladarse.

Hoy, por menos de S/ 5 les llegan a casa. Después de diez años, la logística es un 20% de lo que hacemos, el resto es un trabajo continuo de mejoras, integración de procesos e inversión tecnológica; eso es mucho más real que tener unas simples bodegas.

JE: Estamos acostumbrados a hablar de brecha de infraestructura cuando deberíamos hablar siempre de brechas de servicio. No solo importa si tengo un edificio equipado, sino si tengo la cantidad de médicos calificados para brindar los servicios que la población demanda. El problema es que el Estado cree que puede gerenciar servicios cuando ha probado de forma sistemática que es muy malo haciéndolo.

En un contrato APP, el Estado está presente, pero con un rol distinto. El privado pone el dinero, diseño, operación y asume los riesgos; mientras que el Estado se enfoca en regular y supervisar, y no gerenciar. Es un excelente modelo de relación público-privado.

El tema no es seguir estudiando, nadie niega que ver data siempre ayuda a mejorar, pero ya hay demasiada evidencia para no tomar decisiones ahora y cambiar un modelo que ha demostrado ser un fracaso.

José Escaffi, gerente general de AC Pública en Apoyo Consultoría.

Iniciativas para priorizar

MdH: En vez de hablar de planes de inversión en salud, deberíamos priorizar los de expansión de acceso a servicios. En algunos casos la salud ya está privatizada, pero de forma informal con miles de contratos pequeños de tercerización que nadie revisa. Entonces, una mejor palabra que privatizar es formalizar los servicios de apoyo.

Hacer contratos con condiciones estables y mecanismos verificables. Cuando hablo de evidencia y sistematizar procesos con buenos resultados, hablo también de poder transparentar los retos operativos y gestionar un cambio de paradigma difícil de aceptar.

CA: Ante el tema de transparencia y mejores prácticas, es oportuno mirar la labor de Perú Compras, cuya lógica se acerca cada vez más a la compra electrónica con catálogos y modalidades modernas de gestión que tienen dos cosas: transparencia en un entorno competitivo y menor discrecionalidad, reduciendo la idea de que la pequeña logística de una ejecutora decida qué comprar en pequeñito.

RM: Hoy, ya tenemos un proyecto piloto de 100 farmacias inclusivas privadas a donde el paciente puede ir caminando y recoger su medicamento cualquier día de la semana. Además, el farmacéutico puede atenderlo con calma porque no hay una cola de 50 personas esperando. Eso es empoderar al asegurado, darle información y comodidad. En breve va a ser posible. En Padomi Delivery tenemos 15,000 pacientes atendidos cada mes y vamos a llegar a 50,000 al final del año.

JE: Las políticas de salud tienen que estar orientadas a la cobertura poblacional, de servicios y financiera. Ese es el estándar del objetivo del servicio universal, y para ello, el Estado tiene que mejorar su rol rector.

Midori de Habich, exministra de Salud.

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